加强原发性高血压的防治

　1　原发性高血压的现状及流行趋势

　　全人口死因构成中，心血管病占4O％。而EH又是引起心血管疾病最重要的危险因素。预计2020年冠心病和脑卒中将成为全球排名第1位和第4位的疾病。20年后，心血管疾病将在发展中国家流行。若能积极控制EH，则可使脑卒中和急性心肌梗死(AMI)的死亡率分别下降50％和58％。因此，EH在心血管病的流行病学中占重要地位。
　　我国三次全国性高血压普查结果显示，EH患病率在1958～1959年、1979～1980年及1991年分别为5.11％、7.73％及11.26％，平均每10年上升50％。我国患EH的人数在1980年、1991年及1997年分别为5000万、9000万及1.1亿，平均每年以350万人的速度递增。但EH的知晓率、治疗率及控制率分别为25％、12.5％及3％。与美国的74％、56％及34％相比有较大的距离。要改变我国EH“三高”和“三低”的现状，其重要战略是以健康生活方式为主要内容的一级预防，且要从儿童时期做起。有资料表明一级预防可使EH的发病率下降55％，使脑卒中下降75％。完成这一任务最有效的方法是社区治疗。

2　EH治疗新指南与临床实践

　　WHO/ISH指南起草委员会，依据大量的流行病学资料和大规模临床试验结果为全球制定了新的EH治疗指南，称为1999年WHO/ISH高血压治疗指南。我国以WHO/ISH指南为蓝本，根据自己的条件和经验制定了适合我国国情的《中国高血压防治指南》。该指南反映治疗领域的新进展包括：

2.1　高血压定义及血压水平分类
　　收缩压≥140mmHg和舒张压≥9OmmHg称为高血压。根据血压水平分为1、2、3级，即相当于原指南中的轻、中、重度高血压。

2.2　心血管危险性分层
　　根据心血管危险因素、靶器官损害及有关的心血管并发症等情况，结合血压水平一起对EH患者进行心血管绝对危险性水平分层治疗。

2.3　治疗策略
　　针对患者制定具体的治疗计划。血压≥180/110mmHg应立即行药物治疗。血压＜180/110mmHg的低中危患者可先行非药物治疗3～12个月，无效者再行药物治疗。血压控制目标值为＜140/90mmHg，青中年或并发糖尿病的EH患者的血压应＜130/85mmHg。

2.4　降压药物的合理使用
　　目前用于降压的药物有６大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α受体阻滞剂。应用降压药治疗的原则：①小剂量开始；②多种药物合理的联合使用；③初始药物无效或不能耐受应改另一类降压药；④使用长效制剂。约有50％～6O％的EH患者只需一种降压药即可使血压得到满意的控制，另外40％～50％则需要２种或２种以上的降压药联合应用。
　　降压药物的选择应以个体化为原则，根据患者的年龄、血生化改变、靶器官损害、血压值及其并发症等因素选择用药。①高血压无靶器官损害者中，年轻患者多属高动力型、心排出量增加、脉压大、血压波动大伴心动过速等交感神经兴奋状态，应首选β受体阻滞剂。老年患者由于外用血管阻力增高，应选择ACEI或钙拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；②有高脂血症、糖尿病及痛风者不宜使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂；③合并左室肥大和心绞痛者，可选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂；④合并高血压心脏病心力衰竭者，宜选用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或利尿剂；⑤合并心律失常包括室性期前收缩、室上性快速心律失常者应选择β受体阻滞剂或维拉帕米；③合并肾功能不全者宜选择袢利尿剂或钙拮抗剂，当血肌酐＜3mg/dl时可选用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；①合并脑梗死者应选择钙拮剂或ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
　　1999年WHO/ISH高血压治疗指南建议有效的药物联合应用包括利尿和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI；钙拮抗剂和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂等５种方案。
　　通过长期随访，合理治疗3～6个月，一般可使血压达目标值，若未达目标值应考虑其他原因。