蛋白尿高血压高血脂促进慢性肾病进展

　付平,四川大学华西医院肾脏内科
主任,医学博士,副教授,硕士生导师。
曾获国际肾脏病学会会员Fellowship
赴澳洲和美国学习。担任中华医学会
四川省肾脏病学会等4个学会的委员、
副主任委员等职,并担任《中国实用内
科杂志》、《中华肾脏病杂志》和
《四川大学学报医学版》等杂志编委
和特约审稿人。作为课题负责人并参
与国家、省、市级课题10余项,各种专业杂志发表文章80余篇。研究方向:肾脏纤维化和循证肾脏病学。

世界范围内的流行病学调查显示,慢性肾脏病(CKD)发病率高达11%,是危害公
众健康的常见病和多发病。在本次ASN年会CKD防治专题中,回顾和再次强调了蛋白
尿与高血压在CKD进展中的重要作用。

蛋白尿不仅是肾损伤的标志物,也是CKD预后不良的危险因素

大量蛋白尿预示CKD进展快速,也是CKD患者心血管疾病独立危险因素。严格
控制血压以及使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
对延缓合并蛋白尿的CKD进展有益。尿蛋白减少提示肾病进展得到控制。因此,减
少尿蛋白是治疗CKD的目标之一。大型临床研究如ENAAL和IDNT等均证实,降低蛋白
尿能延缓糖尿病肾病进程,其中ACEI/ARB类药物作用尤为突出。CKD治疗方案中强
调严格控制血压以及使用ACEI/ARB类药物。

由于蛋白尿与患者遗传背景、环境因素和饮食习惯特别是钠盐摄入等因素相
关,因此有效降低蛋白尿需要综合防治。一些新的联合治疗措施如利尿剂 低盐饮
食联合舒洛地特(sulodexide)、维生素D类似物或醛固酮拮抗剂等可能为防治蛋白
尿带来更好的前景。

良好的血压控制对保护肾脏和心血管有积极意义,但理想的血压水平是多少尚
不确定

高血压在CKD发生发展中的作用和危害是公认的。CKD进展过程中,高血压与
肾功能逐渐丧失及心血管疾病发生密切相关。良好的血压控制对肾功能有保护作
用。肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)即ACEI/ARB是目前证据最多的具有肾脏和
心血管保护作用的治疗药物。应用RASI治疗CKD主要目的是控制高血压,减少尿蛋
白或微量白蛋白排泄,改善或防治肾脏纤维化。系统性高血压所致的肾小球内高压
力会引发肾小球炎症、损伤与硬化,最终导致肾功能丧失。因此,控制肾小球内高
压力是防止肾脏进行性损伤的重要措施。

从理论上讲,CKD患者血压控制应比非CKD人群更严格,这样可能带来更多肾脏
和心血管保护益处。AASK研究观察了CKD人群血压降至127/77mmHg或140/85mmHg
的效果,结果发现,更严格的血压控制并没有显著延缓肾功能进展,两组间终点事件
如肾小球滤过率(GFR)降低、进入终未期肾病(ESRD)及死亡率等均无显著差异。
CKD人群中血压降低到何种水平才最理想?这一问题有待今后更多的临床研究证
实。

血压控制在130/80mmHg以下,有助于降低肾功能衰竭危险

2006年Hou的研究及COOPERATE研究均证实,血压控制在130/80mmHg以下能延
缓GFR降低和ESRD发生危险。因此,目前资料建议,CKD患者的血压应达到目标值
130/80mmHg。CKD患者血压控制在130/80mmHg以下具有更好的肾脏保护和心血管
保护作用,但证据仍不充分。

要达到血压控制在130/80mmHg的目标常需要联合用药。目前临床指南中规
定的RASI剂量依据其降压效应而定,减少蛋白尿和控制高血压所需的RASI剂量不
同,降蛋白尿的剂量往往高于降压剂量。已证实,大剂量或超大剂量ACEI/ARB在慢
性肾衰动物模型中有逆转肾小球硬化作用。所谓“大剂量”对人体而言指:苯拉普
利20mg/d,群多普利40mg/d,氯沙坦100mg/d,厄贝沙坦300mg/d等。临床使
用大剂量或超大剂量ACEI/ARB时应注意高钾血症。相比,患者对大剂量或超大剂量
ARB的耐受性可能较ACEI好。

降脂治疗可改善肾损伤,使慢性肾病患者获益

除蛋白尿和高血压外,高脂血症是促进CKD进展的第三大重要因素。本次大会
也讨论了高脂血症在CKD中的作用。在CKD发病机制中,高甘油三酯血症和高胆固醇
血症导致的肾损伤已被大量动物实验证实,同时显示脂代谢紊乱与血肌酐进展密切
相关。他汀类降脂药通过减低血胆固醇水平改善肾损伤。

大会讨论了Sandhu等的研究结果,这是一项纳入了27项随机对照试验的荟萃
分析,目的是评估他汀类降脂药保护肾功能和减少尿蛋白的作用。研究共纳入
39704例患者,结果显示,他汀类降脂药有延缓肾衰竭和减少尿蛋白的作用。但他汀
类降脂药对CKD的保护作用及其相关机制有待进一步深入研究。

最近还有一些新研究结果,如阿托伐他汀治疗特发性膜性肾病的随机对照研
究证实阿托伐他汀能改善蛋白尿,延缓肾功能损伤。普伐他汀可有效降低伴高血压
CKD患者的蛋白尿。一项大样本、多中心、随机对照研究同样证实了普伐他汀能延
缓中等程度肾功能损伤患者的肾脏病进展。还有研究者报告,在肾脏炎症反应时使
用他汀类药物可能疗效更好。

他汀类药物改善肾脏病变的机制与直接减少尿蛋白,改善肾间质炎症反应等
作用有关。目前认为,合并脂代谢紊乱可导致肾功能降低更快,他汀类药物除能改
善脂代谢紊乱外还能有效保护肾功能,与ACEI/ARB联合使用可能疗效更好。但4~5
级CKD患者接受他汀类药物治疗的心血管系统获益目前尚没有确切结论。