AHA降低高危患儿心血管危险的建议

　对于大多数儿童来说,动脉粥样硬
化仅是一种亚临床状态,但是在部分儿
科疾病状态下,动脉粥样硬化的快速进
展会导致儿童或成人早年的冠状动脉
事件。

最近美国心脏学会(AHA)联合青
少年心血管疾病控制委员会,共同组织
专家总结了8种具有极早期心血管危险
的疾病:①家族性高脂血症(FH);②1型与2型糖尿病;③慢性肾脏疾病(CKD)/终末期肾病(ESRD);④心脏移植;⑤川崎病;⑥
先天性心脏病;⑦慢性感染性疾病;⑧儿童期癌症;并制定了相关处理流程。本文介
绍其中推荐的五步处理措施。


第一步:危险分层

依据病理生理及流行病学对不同的病变进行危险分层(见图)。


第二步:心血管危险因素及伴随疾病的全面评估

对处于不同危险分层的人群,全面评估其危险因素及伴随疾病。如果存在≥2
个危险因素或伴随疾病,应将该患者归于更高一级别的危险人群(见图)。


第三步:治疗目标

针对不同分层的危险人群,制定相应的治疗目标(见图)。


第四步:初始治疗——治疗性生活方式改变(TLC)

对于Ⅰ类高危患者,初始治疗应同时包括TLC及特殊疾病的相关治疗(见第五
步)。对于Ⅱ类与Ⅲ类患者,初始治疗应以TLC为主,如果一定时间后不能达标,则应
采取相应的药物治疗。TLC的内容包括:

生长发育与饮食

●由营养专家评估,饮食宣教适用于所有儿童:总脂肪<30%的总热量,饱和脂
肪酸<10%的总热量,胆固醇<300mg/d,避免进食反式脂肪酸,保证生长发育的足够
热量。

●相对应于性别、身高,计算体质指数(BMI)百分位。

如果BMI>95百分位,则采取步骤1:

a建议患儿及其家属进行年龄相匹配的耗能运动;

b每2~4周随访相关的饮食和体重,共6个月;6个月后重新计算BMI;

c运动咨询(见后文)。

对于Ⅰ类高危患者,如果随访BMI>85百分位,Ⅱ类中危患者BMI>90百分位或Ⅲ
类低危患者BMI>95百分位,则采取步骤2:减肥计划以及与心脏功能相适应的运动训
练计划。

血压(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)

依据年龄、性别、身高的不同,测量并解释血压(BP):

●如果收缩压(SBP)和(或)舒张压(DBP)在90至95百分位间或BP>120/80
mmHg(1个月内3次不同时间偶测),则采取步骤1:减少热量摄入,增加活动量达6个
月;

●如果初始SBP和(或)DBP>95百分位(1周内确定)或在6个月的随访SBP和
(或)DBP>95百分位,则采取步骤2:依据国际高血压教育计划工作组第四次报告关
于儿童高血压诊治建议开始予以药物治疗。

血脂

1、LDL-C(适用于Ⅱ类与Ⅲ类)

●Ⅰ类高危者的治疗建议见第五步;

●如果初始低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥130mg/dl(Ⅱ类)或>160mg/dl
(Ⅲ类),则采取步骤1:由营养专家指导:总脂肪<30%的总热量,饱和脂肪酸<7%的总
热量,胆固醇<200mg/d,避免进食反式脂肪酸,共达6个月;

●在年龄大于10周岁的儿童,如果6个月后复测LDL-C>130mg/dl(Ⅱ类)或
>160mg/dl(Ⅲ类),则采取步骤2:开始使用他汀类药物,LDL-C的目标值为130
mg/dl。

2甘油三酯(TG)

●初始测量TG在150~400mg/dl之间,则采取步骤1:

a由营养专家指导行低简单碳水化合物及低脂饮食;

b如果TG升高与超重有关,应在营养专家指导下行减肥计划:能量平衡训练及
运动建议见后;

●无论是在初始或随访,如果TG>700~1000mg/dl,则采取步骤2:

a年龄>10岁者,考虑使用贝特类或烟酸类药物;

bTG升高与超重肥胖有关者,建议减肥。

血糖(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类,

糖尿病患者除外)

●如果空腹血糖(FPG)在100~126mg/dl之间,则采取步骤1:减少饮食热量,
增加活动量,争取在6个月内降低体重5%~10%;

●如果6个月后FPG复查在100~126mg/dl之间,则采取步骤2:在内分泌专家
指导下使用胰岛素增敏剂;

●偶测血糖>200mg/dl或FPG>126mg/dl,应考虑为糖尿病,建议行内分泌评
估与处理;

●维持HbA1C<7%。

吸烟(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)

●如果每次随访时患儿父母均吸烟,或儿童从10岁就开始吸烟,则采取步骤
1:对所有人提供主动戒烟咨询;每次均强烈建议促成无烟家庭。

●有吸烟史者采取步骤2:戒烟。

体力活动(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)

●对于所有患儿,均应在医师直接指导下参与体力活动,采取步骤1:不同患
儿采取不同的活动建议,重点是控制活动的时间与在荧光屏(电视机、电脑、电视
游戏)前的时间,目标为活动的时间每天超过1小时,在荧光屏前的时间每天少于2小
时。对于有特殊心脏疾病如川崎病和先天性心脏病者,其活动建议见相关指南。

●每次随访时均应鼓励多参加体力活动。

●6个月后,如未能达标,则采取步骤2:考虑在运动专家的指导下参加运动测
试。



第五步:相关疾病的特殊处理

主要是Ⅰ类高危患儿的相关建议,其处理原则为,对所有Ⅰ类高危患儿均应接
受与年龄相适应的关于饮食、体力活动、戒烟的强化宣教,为使BP、LDL-C、血糖
及HbA1C达标,需要特殊药物治疗。特殊疾病参见相关指南建议。

纯合子FH

●LDL的处理:一旦确诊,即应开始每1至2周的LDL去除疗法,并辅以他汀类药
物及胆固醇吸收抑制剂,以最大限度地降低LDL-C;

●由心脏专家及血脂专家处理(相关的LDL-C目标值对于该类疾病患儿并不
适用);

●评价BMI、BP及空腹血糖:采取前述的步骤1至少6个月;

●如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2。

1型糖尿病

●由内分泌专家予以强化血糖控制,长期血糖检测/胰岛素注射以维持血糖
<200mg/dl,HbA1C<7%;

●评价BMI与空腹血脂:采取前述的控制体重、血脂步骤1至少6个月;

●如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以
他汀治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标;

●初始BP>90百分位:前述的步骤1并限盐,增加体力活动至少6个月;

●校正年龄、性别、身高后,BP持续>95百分位:可予以ACEI类药物治疗,将
血压控制于<90百分位或<130/80mmHg。

CKD/ESRD

●采用透析/移植优化处理肾功能衰竭;

●评价BMI、BP、血脂、FPG:采取前述的步骤1至少6个月;

●如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以
他汀类药物治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。

心脏移植后

●优化抗排斥药物治疗,处理巨细胞病毒感染,移植医师应常规血管造影/灌
注以评价冠脉血管;

●评价BMI、BP、血脂、FPG:初始采取前述的步骤2,包括立即对所有年龄超
过1岁的患儿予以他汀类药物以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。



伴有冠状动脉瘤的川崎病

●抗栓治疗,限制活动,由心脏专家评价心肌灌注情况;

●评价BMI、BP、血脂、FPG:采取前述的步骤1至少6个月;

●如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以
他汀类药物治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。

(刘书山摘译自Circulation2006;114:2710)