全面干预 从心开始——中国糖尿病心血管风险管理高峰论坛报道

主席寄语

潘长玉教授:此次峰会的目的是构建一个糖尿病和心血管专家沟通的平台,进一步降低糖尿病患者心血管风险,探讨糖尿病心血管疾病防治的最新进展,更好地促进我国糖尿病心血管疾病防治工作的发展。

杨文英教授:糖尿病是心血管疾病的等危症,3/4的糖尿病患者死于心血管疾病,因而防治心血管疾病成为糖尿病治疗的主要靶标。这就要求内分泌科医生不仅要管理好患者的血糖,还需管理好糖尿病相关所有心血管危险因素。

高润霖教授:大量证据已显示心血管疾病与糖尿病密切相关。无论是在心血管疾病患者中早期发现和治疗糖尿病,还是对糖尿病患者进行心血管疾病预防都十分重要。在心血管疾病的一级预防中,阿司匹林具大量循证证据,且效价比最高,是基础措施之一。



全面干预改善转归

——尽早全面干预心血管疾病是降低糖尿病死亡率的关键措施之一

卫生部中日友好医院杨文英教授在报告中指出,心血管疾病是糖尿病患者的首要死因,临床医师在糖尿病治疗中,需全面干预多种心血管危险因素,从而改善患者转归。

糖尿病患者心血管事件发病率显著增高,心血管疾病已成为糖尿病患者的首要死因。而且,糖尿病患者动脉粥样硬化程度较重,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者冠脉高度狭窄(>75%)的比例和多支血管病变的比例都明显较高。研究显示,糖尿病和动脉粥样硬化是平行进展的,在糖尿病诊断前,动脉粥样硬化进程就已经启动。糖尿病是卒中的独立危险因素。与糖耐量正常人群相比,糖尿病患者卒中、心力衰竭、再梗死的发生率显著增高。

此外,糖尿病人群高血压流行病学研究显示,糖尿病患者合并高血压的比例增加。在英国,80%的糖尿病患者合并高血压。糖尿病合并高血压,以及糖尿病合并血脂异常的患者心血管疾病死亡率均明显增加。

糖尿病患者常合并多种危险因素,具有很高的心血管疾病发生风险,为了进一步降低心血管风险,改善转归,单纯降糖治疗远远不够,需尽早加强对心血管并发症的全面干预,这是迅速降低糖尿病死亡率的关键措施之一。



预防为先使命必达

——采取多种措施,积极进行心脑血管疾病一级预防

北京大学第一医院霍勇教授从心血管疾病的现状谈起,指出其虽然仍是人类健康的第一杀手,但却可防可控。现代医疗模式已从重视治疗转变为“预防为主、防治结合”。目前,已被证实切实有效的心脑血管疾病一级预防措施主要包括:改善生活方式、降压、调脂、降糖以及服用小剂量阿司匹林。

阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石各国多项指南已明确指出,阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石,适用于所有无禁忌的动脉粥样硬化疾病(一级预防、二级预防、急性期治疗)。

在阿司匹林一级预防的循证历程中,医务工作者亲自参与了多项大规模临床研究,奠定了阿司匹林一级预防心血管疾病的基石地位。

护士健康研究(NHS)显示,长期应用阿司匹林可使健康女性全因死亡风险显著降低25%,心血管疾病死亡风险显著降低38%。内科医师健康研究(PHS)不仅证实了阿司匹林可使心肌梗死发生率显著降低44%,而且提示小剂量阿司匹林具有较好的安全性。此后的女性健康研究(WHS)表明,小剂量阿司匹林可使年龄≥45岁健康女性的首次缺血性卒中发生危险降低24%。而且,对65岁以上老年女性的亚组分析显示,阿司匹林可给其带来双重益处:使首次心脑血管事件发生危险显著降低26%,其中心肌梗死危险显著降低34%,缺血性卒中危险显著降低30%。

阿司匹林的规范使用2002年及2006年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)指南推荐:具有心脑血管事件中、高危风险的患者(10年心脑血管事件风险≥6%~10%),推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件(包括,但不仅限于卒中)(Ⅰ级推荐,A级证据)。对于10年心血管疾病风险的评估,可通过以下简易方法判断10年心脑血管事件风险≥6%~10%的人群:男性:>40岁、伴2项危险因素,>50岁、伴1项危险因素;女性:>50岁、伴2项危险因素,>60岁、伴1项危险因素。

此外,各国指南对高血压人群使用阿司匹林有不同推荐,概括起来简易方法为:50岁以上高血压患者,血压控制良好时推荐使用阿司匹林;40~50岁高血压患者,如合并任一项危险因素且血压控制良好时推荐使用阿司匹林。



新指南“心”亮点

——阿司匹林在糖尿病心血管事件防治中的地位

上海第二军医大学长海医院邹大进教授强调了糖尿病与心血管疾病的密切相关性,而且指出,绝大多数急性心血管事件都与血栓形成有关,血栓形成是心脑血管事件的共同发病基础。糖尿病患者血小板更容易发生聚集,因此血栓性疾病发病率极高。“降糖治疗的众多火炮不抵阿司匹林一支手枪”,预防血栓性疾病、降低死亡率成为糖尿病患者最重要的治疗目标。

阿司匹林可使糖尿病患者明显获益阿司匹林在心脑血管疾病防治中处于基石地位,对于糖尿病患者而言,阿司匹林的治疗益处似乎更加明显。

PHS研究显示,糖尿病患者亚组的首次心肌梗死危险降低61%,高于非糖尿病患者。WHS研究则显示糖尿病患者亚组首次脑梗死危险降低58%,也高于非糖尿病患者。另外,在高血压患者中进行的高血压最适治疗研究(HOT)的糖尿病亚组分析结果也显示,阿司匹林治疗可使该人群的心肌梗死发生危险显著降低36%。

早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)显示,对于已出现视网膜病变的糖尿病患者,使用阿司匹林可使其总死亡率显著降低20%,心肌梗死率显著降低28%、主要血管事件发生率显著降低18%。

此外,2002年发表了一项荟萃分析——抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析(ATC)。其结果证实小剂量阿司匹林(75~150mg)可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,并获得相对最佳的耐受性和疗效。增加阿司匹林的剂量并没有增强其抗血小板的功效(不良反应增加),而剂量过小(<75mg)时,疗效则不确定。在急性期,为了快速抑制血小板聚集,应该给予150~300mg负荷剂量,肠溶片剂应该嚼服。

新指南明确阿司匹林在糖尿病治疗中的地位2008年美国糖尿病学会(ADA)指南和我国中华医学会糖尿病分会指南均指出:对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者,应用阿司匹林75~162mg/d二级预防心血管疾病。

2008年ADA指南Ⅰ级推荐:1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者,应用阿司匹林75~162mg/d进行一级预防:年龄>40岁、吸烟、肥胖、高血压(130/80mmHg)、血脂异常、冠心病家族史、微量或明显蛋白尿。而且,该指南对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防心血管疾病的推荐由2007年的C级证据提高到A级。对伴有视网膜病变的糖尿病患者,2008年ADA指南新增加推荐:阿司匹林不会增加视网膜出血的危险,视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证(A级证据)。

总之,30岁以上糖尿病患者,只要没有禁忌证,绝大部分应考虑使用阿司匹林。