关注糖尿病足部感染

　　　 糖尿病足部溃疡是糖尿病较为严重的并发症之一，致残、致死率很高，其高危因素中除神经病变、血管病变等因素外，尚有感染因素的参与。糖尿病足部溃疡合并细菌感染的特点是：①两种或两种以上细菌混合感染所占比例较高；②所感染的细菌对许多抗生素耐药的发生率较高。细菌的数量、种类及多药耐药菌株的增加促进了足部溃疡病变的恶化；同时溃疡局部炎症渗出、分泌物及组织坏死物的增多，也促进了细菌的生长与繁殖。
　　
　　糖尿病足溃疡局部感染的特点
　　
　　我们的研究显示，糖尿病足部溃疡多由两种或两种以上细菌混合感染，占75％，单独由一种细菌感染者仅仅占25％。在各种细菌感染中，金黄色葡萄球菌为12.2％，其对多种药物的耐药率为54％；肠球菌为25.7％，多药耐药率38.7％；铜绿假单胞菌占17.2％，多药耐药率52.3％；肠杆菌属占25.4％，多药耐药率29.7％；白色念珠菌占5.7％。如果按常规的经验治疗，临床效果往往会很不理想。
　　糖尿病足部溃疡按照其病变的部位、大小、病变的深浅程度等分为0－5级。
　　我们在临床观察发现，1级糖尿病足部溃疡患者细菌感染以革兰氏阳性球菌和肠球菌为主，且以一种细菌单独感染为多，多药耐药性较低；2级患者其伤口感染的细菌较繁杂，其多药耐药性较1级溃疡感染的细菌显著增高；3－4级患者以革兰氏阴性菌为多，主要为肠球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌，白色念珠菌12％，多药耐药菌珠所占比例均较1级和2级显著增高，而且两种以上细菌混合感染占43.9％；5级干性坏疽足部多无细菌感染，细菌培养多为阴性。而湿性坏疽则多为两种以上细菌感染，多药耐药菌珠所占比例高达50％，且多合并有白色念珠菌感染。
　　
　　血糖高、免疫力差者容易感染
　　
　　感染与机体免疫功能变化密切相关。免疫功能的异常改变与糖尿病患者血糖水平特别是餐后血糖的水平有密切的关系。也就是说，血糖特别是餐后血糖的水平越高，反映机体免疫功能改变的指标异常的程度会越明显。所以，高血糖特别是餐后高血糖，与机体免疫功能降低关系密切。降低血糖特别是餐后血糖，有助于机体免疫功能的恢复。
　　长时间持续的高血糖，不仅使糖尿病患者免疫功能显著降低，而且也可使患者肢端产生血管一神经病变，造成组织的缺血、缺氧，形成糖尿病高危足，后者受轻微的创伤损害，就容易引起下肢感染，而一旦发生下肢感染，又可使糖尿病进一步加重，血糖更高，甚至诱发酮症酸中毒和高渗昏迷，在高血糖、高血酮环境中免疫功能进一步下降。在这种情况下，只有积极降低血糖，控制感染，才能打破这种恶性循环，使患者尽快治愈。
　　
　　积极预防和治疗足部溃疡
　　
　　积极的血糖控制和仔细的足部护理，无疑是预防糖尿病足部溃疡发生的最佳方式。一旦发生糖尿病足部溃疡感染，则需要详细了解溃疡的深度。对于较为浅表的糖尿病足部溃疡，治疗的策略是清除已坏死的组织，包括胼胝周围的坏死组织。反复清创，仔细的伤口护理和减轻溃疡部位的压力是治疗的重要手段。当然，将血糖特别是餐后血糖控制到尽可能正常的范围非常必要。如果可能，血管介入治疗对于溃疡的治愈也会有很大帮助。当溃疡已经得到满意的局部伤口处理，尤其是压力已经减轻的情况下，患者有没有明显的蜂窝织炎或全身性症状或体征时，不需要使用常规抗生素。如果患者有溃疡且肯定有感染时，可选用针对革兰氏阳性球菌的抗生素作为经验治疗，待细菌培养后的药物敏感试验结果再作相应调整。
　　对于足部深部的感染，住院治疗很有必要。住院后对溃疡部位彻底清创十分重要。同时可选用针对革兰氏阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌的抗生素静脉滴注治疗，能收到较好的治疗效果，之后再根据溃疡部位分泌物的细菌培养及药敏结果，调整抗生素，更能做到有的放矢。与此同时，降低血糖，改善下肢局部血液循环也非常必要。
　　
　　附：糖尿病足的分级
　　
　　0级糖尿病足主要是指患者下肢已出现有糖尿病神经病变和／或血管病变，但在双足部无任何创口；1级糖尿病足部溃疡是指足部已出现有溃疡，但溃疡较为表浅，仅限于皮下，未达筋膜；2级溃疡的病变已达筋膜，未伤至深部肌肉；3级患者的溃疡病变已深入至深部肌肉，甚至骨骼，造成骨髓炎；4级主要是指足部出现了局部坏疽；5级是指全足的坏疽。