糖尿病足溃疡局部应用抗生素的利与弊

　　　 与其他糖尿病并发症相比，长期住院治疗的糖尿病患者中，足感染是最多见的。约15％的糖尿病患者可能出现足部溃疡，糖尿病足病在许多国家已是截肢的首位原因。在中国大城市的住院糖尿病患者中，约有2％～4％的患者因糖尿病足而住院，4％～10％的住院糖尿病患者合并糖尿病足溃疡。足部感染是糖尿病足发生足溃疡的重要原因，而足部溃疡是糖尿病患者死亡的一个重要原因。目前对于创面局部是否应该应用抗生素还存在一定的疑义，本文对糖尿病足溃疡局部抗感染处理进行了总结，并结合笔者的认识对此问题阐述如下。
　　
　　糖尿病足溃疡微生物病原学的特点
　　
　　浅表感染最常见由需氧的革兰阳性(G )球菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌和／或链球菌。深部感染或缺血性感染或坏死区域感染，通常由多种微生物感染引起，包括革兰阳性球菌、厌氧菌和革兰阴性(G-)杆菌。糖尿病足合并有混合性真菌感染的部位，很容易被在正常情况下属于非致病菌类型的细菌所感染。
　　
　　局部使用较广泛的抗生素
　　
　　目前，糖尿病足溃疡局部使用的抗生素主要为1／5000呋喃西林溶液、庆大霉素，也有人在其中加入654－2及普通胰岛素进行创面湿敷。还有根据细菌培养药物敏感性，选择敏感抗生素局部湿敷，或直接将药粉倾倒在创面上，认为这样可以一方面不用经过血循环，在局部即可获得高的药物浓度，另一方面，避免了全身长期应用抗生素而引起如伪膜性肠炎等抗生素相关性不良反应，但缺乏循证医学依据，而局部使用抗生素可能造成敏感菌对其产生耐药性。我们在治疗糖尿病足发生筋膜腔内和／或合并骨感染时，在彻底清除病灶后，封闭的腔隙内置管用庆大霉素溶液持续冲洗，取得较好的治疗效果。
　　
　　局部抗感染的其他治疗方式
　　
　　在临床中有应用湿润烧伤膏，认为它能抑制细菌繁殖速度，使细菌变异，降低细菌的数量和内毒素的产生，对G 需氧菌、G-菌、G 有芽孢厌氧菌、G-无芽孢厌氧菌及真菌，具有较强的广谱抗菌作用；另外，具有抗微生物作用的敷料也是一种选择，例如使用聚维酮碘溶液6周后，可大大地增加溃疡愈合率，与对照相比愈合时间也显著缩短。我们在临床中也使用络合碘纱布湿敷感染创面，发现创面肉芽组织生长迅速、新鲜，伤口愈合明显加快，但只应用于感染期，停用于上皮生长前。速愈乐敷料是美国食品药品监督管理局认可的中药制剂，我们在临床中发现其亦有一定抗感染能力。还有一些公司的银离子敷料也具有抗菌活性，可以持续释放一定数量有杀菌活性的银离子，但未进行随机和对照的临床实验来评估它们的临床效果。蜂胶也是一种有良好抑菌效果，可局部用于创面的物质，但是相关基础研究较少。超声清创仪利用空化效应和微声流作用，可以将坏死组织清除，同时很好地保护肉芽组织，并且有杀菌功能，其杀菌功能可能与其破坏了细菌与坏死组织形成的生物膜有关。缺点是仪器价格偏高，限制了其广泛使用。　　
　　综上所述，局部应用抗生素和消毒剂来治疗和清洁足溃疡的疗法还有争议。有实验研究证实，创面使用外用抗菌药物时，对上皮生长有抑制作用，浓度不能太高。因为糖尿病足溃疡创面的微环境是复杂的，可能是多种病菌的混合体，甚至还存在一些我们常规方法无法培养出来的致病菌，即使抗菌谱很宽的抗生素，其覆盖面也是有限的，而且经过一定时间的使用，一方面可能造成敏感菌对其的耐药性，另一方面也可能会打破创面微环境，既不利于组织再生修复，也可造成霉菌甚或更难对付的条件致病菌的生长。我们认为，糖尿病足溃疡局部应用抗生素总体来说弊大于利，原则上创面是不主张局部直接应用抗生素的，局部合理应用敷料及加强清创等综合治疗，可能是更好的处理方式。
　　

　　
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　　革兰氏染色法
　　革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。
　　细菌先经碱性染料结晶染色，而经碘液媒染后，用酒精脱色，在一定条件下有的细菌此色不被脱去，有的可被脱去，因此可把细菌分为两大类，前者叫做革兰氏阳性菌(常以G 表示)，后者为革兰氏阴性菌(常以G-表示)。为观察方便，脱色后再用一种红色染料如碱性蕃红等进行复染。阳性菌仍带紫色，阴性菌则被染上红色。G 菌与G-。菌细胞壁的化学组成结构具有明显差异，导致这两类细菌在染色性、抗原性、毒性、对某些药物的敏感性等方面有很大差异。G 菌对青霉素敏感，G-菌对链霉素敏感。临床可根据革兰氏染色法鉴别不同菌种并对症下药。