不同类型高血压需采用不同治疗策略

　　最近，美国国家健康与营养调查分析研究显示，接受3种以上药物治疗的高血压患者中，只有57%的血压降至140/90毫米汞柱以下。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)将顽固性高血压定义为：使用包括利尿剂在内的3种抗高血压药物进行降压治疗，且在适当剂量下仍不能将血压控制在目标水平的高血压。今年美国心脏病学会（AHA）更新了顽固性高血压的定义，与JNC7不同的是，新的定义强调每种药物的剂量都应当是最佳剂量。

　　顽固性高血压患者多为基础血压较高、老年、肥胖、女性等人群，或伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、左心室肥厚等疾病。高盐饮食、缺乏运动、低纤维高脂饮食、酒精摄入过量等生活方式易导致顽固性高血压。依从性差、血压测量不准确、“白大衣性高血压”是降压治疗发生抵抗的常见原因。

　　抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT研究)显示，顽固性高血压患者全因死亡率及心血管事件发生率更高。因此，需要寻找血压“顽固”的原因，在控制相关危险因素的同时采用合理的药物治疗，可以纠正其血压。

　　联合利尿剂可使血压更好达标并减少心脑血管事件

　　在一项氯沙坦干预高血压患者终点事件(LIFE)研究中，75%的患者使用氯沙坦联合氢氯噻嗪治疗获得了较好的降压和逆转心电图左心室肥厚(LVH)的作用。今年AHA年会报道了LIFE亚组分析结果。

　　研究发现，治疗5年后氯沙坦联合氢氯噻嗪组较单用氢氯噻嗪组复合终点事件减少4.5%，心血管死亡减少3.5%，心肌梗死减少1.9%，卒中减少1.6%，全因死亡减少6.25%。校正其他危险因素后显示，联合使用氢氯噻嗪可降低18%~42%的心血管发病和死亡危险，降低45%其他原因死亡的危险。研究提示,联合氢氯噻嗪治疗有益于高血压合并心室肥厚患者的预后。

　　对老年单纯收缩期高血压肾素抑制剂疗效优于ACEI

　　对于单纯收缩期高血压患者(主要见于65岁以上者)，降压治疗可减少36%的卒中、27%的非致死性心肌梗死或心血管死亡、32%的心血管疾病、49%的心衰发生率，但随年龄增长血压控制率下降。

　　一项名为AGELESS的研究比较了肾素抑制剂阿利克伦与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）雷米普利对于年龄≥65岁单纯收缩期高血压(ISH)患者的疗效。治疗12周后血压变化结果证实,阿利克伦150毫克~300毫克不劣于雷米普利5毫克~10毫克。治疗12、22和36周后，阿利克伦组收缩压和舒张压较雷米普利组降低更多，收缩压控制率也较雷米普利组高。治疗36周时,阿利克伦组需要联合氢氯噻嗪治疗的患者数较雷米普利组少，需要联合应用氢氯噻嗪和氨氯地平的患者数也较雷米普利组少。

　　研究提示，老年收缩期高血压患者单独应用阿利克伦对收缩压的疗效优于雷米普利，阿利克伦联合治疗组的血压控制率高于单药治疗组。阿利克伦组加用氢氯噻嗪和氨氯地平的患者比例小于雷米普利组。患者对两种治疗药物都有很好的耐受性，阿利克伦组咳嗽副作用少于雷米普利组，其他不良反应发生率低，且两组相近。