治疗糖尿病肾病的优化选择

　 对于糖尿病肾病（DN），目前尚
无有效的方法防止其发生和恶化。本
文就导师黄文政教授在从事肾病临床
30余年中治疗DN的经验和体会作一指
导性总结。

　　导师认为对于早期DN和临床DN，
目前有效的干预性治疗主要在于3方面
的控制：1）尽一切可能控制血糖，使
其接近正常（GHbAlc<8%）；2）控制血压，使其降至<18.6／12kPa（140/90mmHg）；3）限制蛋白质的摄入量，每日不
超过0.8g/kg。然而在上述3个方面，单一的中药或西药均难以达到预期的疗效，
必须进行中西治法的优化选择方可奏效。

1　控制血糖

　　若能将血糖控制在接近正常的范围，可使蛋白尿明显下降，同时由于脂质代
谢紊乱的减少，也有利于延缓肾动脉硬化的发生，减轻肾损害。对于Ⅰ型糖尿病
患者应首选胰岛素治疗，必要时可试用胰岛素强化治疗，待血糖接近正常水平
时，可以中药维持治疗，因中药对Ⅰ型糖尿病的作用迟缓，疗效不确切，不宜作
为首选，以免延误时机。在胰岛素使用剂量调节上应慎重，在肾功能不全时，肾
脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的
需要量。一般先以常量的1/2，以后逐渐调整，以免产生低血糖。对于Ⅱ型糖尿
病，因大多数西药口服降糖药经肾脏排泄，对肾损害有加重的副作用，故应选用
中药治疗为主，可采用祝谌予三对药加味，即降血糖的苍术、元参；降尿糖的黄
芪、山药；活血化瘀的丹参、葛根。以此三对药为基础，随辨证分型再选加相关
中药，此方稳妥有效，适宜常服，且不易发生低血糖。口服西药降糖药宜慎重，
可以选用糖适平、美比达等对肾脏影响较小的药物，若口服西药和中药降糖无效
时，仍可用胰岛素。

2　控制血压

　　抗高血压治疗在糖尿病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降，当血
压降到140/90mmHg时，肌酐清除率的下降也明显减慢。中药平肝熄风、潜阳镇
痉药，能减轻高血压的头痛、眩晕、耳鸣等临床症状，但降压效果不理想，若加
用大黄虫丸，往往降压效果明显，并能改善微循环和血液流变学。现在大多数DN
高血压患者，西药首选血管紧张素转换酶抑制剂，如巯甲丙脯酸，不仅降压安全
有效，同时它还通过减低肾小球内动脉压而改善肾小球滤过率和减少尿蛋白、改
善肾功能，此外还可能通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善对糖尿病的控
制。即使血压正常的DN患者，应用此药也同样能取得上述疗效，且不降低全身血
压。它也可以与钙拮抗剂合用，能增强其扩张血管、增加肾血流量和减少钠潴留
的作用。若能配合益气补肾、平肝潜阳、活血化瘀中药治疗，则能减少其副作
用，达到病情的长期稳定。

3　限制蛋白质

　　因为高蛋白饮食可增加肾小球内血流和压力，加重高血糖所引起的肾血流动
力学改变，而限制蛋白质的摄入量后可使临床DN患者肾小球滤过率下降速度减
慢。因此在DN早期即应限制蛋白的摄入量，一般蛋白质入量以0.8g/Kg．d为
宜。对水肿、低蛋白血症和肾功能不全的病人，应限制钠的入量，对蛋白质的摄
入宜采取少而精的原则，以0.6g/Kg．d高生物效价的动物蛋白为主，必要时可
输注9A肾必氨基酸、血浆或全血。

　　DN患者由于糖代谢和脂质代谢的紊乱，使血粘度增高，纤维蛋白溶解降低，
而呈高凝状态和血管内凝血现象。常规使用抗凝疗法，予以肝素治疗，则极易引
起视网膜出血，导致视力下降或其他出血倾向，此时应根据久病入络、阴虚耗
津、阳虚寒凝皆致血瘀的病机，分别在益气养阴、温阳补肾方中加入活血化瘀中
药治疗，可提高疗效且避免肝素的副作用。同时，DN的同期或后期，常合并冠心
病、脑梗塞、脉管炎、肾功能衰竭，其中也多夹瘀血阻滞，在辨证论治的基础上
加活血化瘀药，则不仅有利于DN的治疗，而且使上述合并症同时得到改善。活血
化瘀药有3类可提供选择：1）养血活血药。如桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、
丹参等，其性平和非用大量不能取效；2）虫类破血药。如虫、水蛭、穿山甲
等，瘀血久留非此不能入络搜剔；3）软坚散结药。如海藻、昆布、夏枯草、牡
蛎等，瘀血夹顽痰，非此不能消散。