糖尿病与感染的防治

　　　糖尿病患者机体防御能力降低，易于发生感染，反过来，感染的存在又加重患者体内代谢紊乱，使糖尿病的控制更加困难。有研究表明，在糖尿病患者死因中感染占第3位。如果糖尿病患者血糖控制很好，突然发生恶化或失控，首先应该从感染方面找原因；同样，一个小小的疖子久治不愈，要想到患者是否患有糖尿病；当抗痨治疗结核病不满意时，必须除外合并糖尿病的可能性。
　　
　　糖尿病患者易发生感染原因何在？
　　
　　1.长期高血糖的影响：糖尿病患者体内长期高血糖状态对感染产生两方面的影响：一是导致机体免疫功能降低、血液循环障碍，当细菌、病毒、化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱，因而极易感染，且常常比非糖尿病患者严重；二是长期高血糖导致各种体液含糖量增高，有利于细菌生长和繁殖。
　　2.糖尿病并发症：糖尿病患者易发生血管病变，使血管结构和功能异常，导致局部血循环障碍，血流缓慢，组织血液供应减少,影响局部组织对感染的反应。由于组织缺氧，有利于厌氧菌生长，严重时可引起组织坏死。糖尿病血管并发症引起肾脏血流量减少，使得细菌感染频率增加，这是肾盂坏死的主要原因。下肢血管病变易致肢端缺血坏疽甚至截肢致残。伴有微血管病变的糖尿病患者，抗生素吸收缓慢且减少，可影响其作用，导致感染不愈甚至恶化。糖尿病可引起周围神经和自主神经病变，表现为四肢末端感觉异常，对外来刺激不敏感，痛、温、触觉减退，一旦遭受损伤(溃破、挫伤、烫伤)常不易早期发现，易致感染，且由于周围循环差，创伤不易愈合。有自主神经病变的糖尿病患者常伴有神经源性膀胱炎，膀胱肌无力，可致大量尿潴留，加上尿糖增多有利于细菌生长，且膀胱尿潴留常需插尿管，因而易发生逆行尿路感染，甚至导致肾盂肾炎。
　　3.其他因素：糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时，免疫球蛋白、抗体生成明显减少。糖尿病常伴失水、脱水、酸中毒及血糖控制不良，可损伤患者的防御机制, 有利于细菌的生长繁殖，使糖尿病患者更易感染。
　　
　　常见糖尿病合并感染的几种情况及其防治
　　
　　1.呼吸系统感染：糖尿病患者容易患急性或慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等。每年对糖尿病患者进行1～2次胸部X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染。
　　呼吸系统感染中最常见的是肺炎，糖尿病合并肺炎常较严重，尤其是老年人，易发生中毒性休克。因此凡临床怀疑感染的患者应立即拍胸片、做痰涂片和培养；一旦确诊应立即进行抗菌治疗。
　　此外，糖尿病患者的肺结核发生率比非糖尿病者高4～8倍，应时常警惕，及早发现，及早治疗。
　　2.泌尿系感染：临床也很常见，发生率仅次于呼吸道感染，女性与老年人尤为多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急、发热、全身不适等。尿常规检查，可发现白细胞增多，尿培养有细菌生长。有的患者明明有泌尿系感染，却完全没有症状，这种情况值得警惕。泌尿系统感染的发病率女性约为男性的8倍。革兰阴性菌是最常见的致病菌，真菌感染也可见到，可能与不适当地应用广谱抗生素有关，其中膀胱炎和肾盂肾炎最常见，偶可并发急性肾乳头坏死。约25％的患者表现为无症状性菌尿，若合并存在继发于糖尿病的神经源性膀胱炎、尿潴留，则容易尿路感染。预防及早期发现和治疗泌尿系统感染尤为重要。对于糖尿病患者应尽量避免泌尿、生殖道各种器械操作，若必须进行，应在检查操作前就开始用抗生素，前后约需48小时；对于无症状的菌尿不宜长期使用抗生素；如发生肾盂肾炎则必须应用抗生素，且常需住院治疗，在进行清洁中段尿培养、菌落计数和药敏试验后应立即进行经验性抗菌治疗，在住院期间需仔细检查以找出可能存在的梗阻因素，并予以矫正。如果根据药敏试验应用了足量、敏感抗生素，仍疗效不佳，则需考虑肾或肾周脓肿，在这种情况下应结合外科治疗。
　　3.皮肤及软组织感染：由于周围血管神经病变，糖尿病患者的皮肤较易损伤，且不容易发现和自愈，因此，糖尿病患者易发生多种皮肤及软组织感染，临床上以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等细菌感染为多见，可发生各种化脓性感染；真菌也是糖尿病患者皮肤感染的常见致病菌,表现为足癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。因此，糖尿病患者应保持皮肤清洁，避免损伤，而且应及时治疗任何轻微皮损。
　　金黄色葡萄球菌感染是临床上最常见的，治疗上需选择抗青霉素酶的新型青霉素，并需外科切开引流。蜂窝织炎和下肢溃疡是另两种常见感染，下肢感染溃疡常为革兰阳性菌、革兰阴性菌混合感染。治疗包括局部应用敏感抗生素敷料及进行清创引流术，必要时采用抗感染、扩血管及活血化瘀等全身治疗。
　　4.糖尿病足：是较严重的糖尿病并发症之一，糖尿病患者下肢多有神经病变和血管病变，足部容易受损导致感染，而且易于扩散，甚至造成下肢坏死。对于糖尿病患者来说，一个微小的足部创伤都可能会造成终身残废，轻则皮肤溃烂、化脓感染，重则变黑坏疽截肢。因此，对糖尿病患者足部病损的预防尤为重要。应注意避免因趾甲修剪过短以及穿鞋不合脚等原因而致足部受伤；应用胰岛素控制血糖，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症等对预防糖尿病足有重要意义；发生糖尿病足后，应及时使用抗生素、改善血液循环、营养神经等综合治疗，同时要清除局部坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。经积极保守治疗仍发生坏疽，应考虑截肢，以免发生全身脓毒血症而危及生命。
　　5.牙周病：牙周病在糖尿病患者中较常见。有时尚未发现或未被控制的糖尿病患者可忽然发生广泛的急性牙周病，表现为牙齿松动、牙周溢脓、牙槽骨吸收，在糖尿病控制后这些症状可减轻或停止。牙周病的发生可能与牙周组织微血管病变有关。平时应注意口腔卫生。治疗包括口腔局部处理及口服甲硝唑，伴有发热、白细胞增高及中毒症状严重者应静脉使用青霉素及甲硝唑等抗生素治疗。
　　
　　严格控制血糖是防治各种感染的基础
　　
　　需要特别强调的是，糖尿病患者防治感染至关重要的一点是严格控制血糖，平时血糖控制良好的患者发生感染的几率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖会明显升高，此时要加强降糖治疗，必要时使用胰岛素强化治疗，只有把血糖控制好，其他的抗感染治疗措施才能奏效，否则感染就会迁延不愈，甚至恶化蔓延全身，导致严重后果。