解析糖尿病酮症酸中毒

         糖尿病酮症酸中毒 （DKA）：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。

　　【临床表现】

　　多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。

　　诊断DKA诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性酸中毒的表现。若病人血或尿的葡萄糖，酮体都强阳性，可确诊为DKA.开始血糖值常介于 400~800mg/dl（22.2~44.4mmol/L），但可能更高。血浆pH和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加。最初，血钠值轻度降低，而血钾常增高或正常高限。血钾≤4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据，需要快速补钾。起初血清尿素氮（BUN）常增高至肾前性氮质血症的预期值。血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕见。应仔细寻找可治疗的感染。

　　【治疗】

　　治疗的主要目的是：（1）快速扩容；（2）纠正高血糖症和高血酮症；（3）治疗期间，防止低钾血症；（4）鉴别和治疗有关细菌感染。用碳酸氢钠迅速纠正pH对大多数病人（血浆pH＞7）是不必要的，这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险。在DKA治疗过程中医生的密切观察是必需的，因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少。病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素。死亡的主要原因是循环衰竭，低钾血症和感染。

　　急性脑水肿，这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童，较少见于青少年和年轻成人。没有证据显示任何DKA治疗能明显改变急性脑水肿危险性。有些医生认为应避免血糖的迅速降低（每小时＞50mg/dl,即每小时＞2.78mmol/L），以减缓渗透压的快速变化。有些病人有先兆症状（如突然头痛，意识的迅速改变），但有些病人一开始便出现呼吸停止。在呼吸停止后，应用高换气，类固醇，甘露醇常无效。已有报道个别好转病例，常常有持久的神经功能障碍。

　　静脉补液治疗　成人快速滴注0.9%氯化钠溶液（如1L/30min），然后，如果血压（BP）稳定，尿量充足，减至每小时1L.通常体液缺失3~5L,水丢失多于电解质丢失。当血压稳定，恢复足够尿量时，常用0.45%氯化钠加钾，以补充游离水并开始补钾。一般缺钾3~5mmol/L,大多数病人开始血钾在正常高限或增高，开始补钾（20~40mmol/h）通常可推迟2小时，每小时测血钾作指导。因为胰岛素可使钾离子转移进入细胞，当病人血钾≤4.5mEq/L时，尽管有代谢性酸中毒，一旦有足够尿量，应尽早补钾，并且密切监测血钾