酮症酸中毒案例解剖

       糖尿病酮症患者1例
       张某，男，30岁。因乏力、消瘦4个月，加重7天。由门诊以糖尿病酮症收入病房。患者无明显原因出现乏力、消瘦，容易饥饿，近4个月体重下降约15Kg。7天前上诉诸症加重，于2009年10月15日到某三甲医院就诊，查空腹血糖16mmol/L，餐后2小时血糖23mmol/L，空腹胰岛素<2.0mU/L，餐后2小时胰岛素<2.0mU/L，血钾 3.0mmol/L诊为“糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病”，急诊给予补液纠酮治疗，经处理后患者尿酮体减为微量，为进一步完善相关检查和治疗，收入院治疗。患者平素饮水即多，发病前每天可饮水3500-5000ml，尿量与饮水量相当，发病后乏力、消瘦明显，饮水增多，每日可达5000-6000ml，每日可达5000ml，饥饿感增强，饮食基本正常，睡眠一般，小便次数稍多，大便两日一次。患者青年发病，既往无高血压、高血脂等病史，亦无明显肥胖病史，体重最高仅70Kg，无糖尿病家族史。无明显诱因出现自发酮症，空腹和餐后胰岛素水平均较低，1型糖尿病并糖尿病酮症诊断明确。入院后查血糖仍高，尿酮体阳性，给予补液、小剂量胰岛素静脉输注、补钾等治疗，同时予以四次胰岛素皮下注射控制血糖。经治疗3天后患者血糖渐趋稳定，尿酮体转阴。患者入院前血钾即偏低，入院纠酮时虽给予静脉补钾，血钾一直偏低。血钾最低2.75mmol/L，给予10%枸橼酸钾溶液口服（20ml 每日两次），口服补钾一周后血钾正常并保持稳定。停用口服补钾。

        治疗糖尿病酮症注意监测血钾

        低血钾的临床表现除与低钾血症的严重程度有关外，还与低钾血症发生的急缓有关。这位患者血钾最低时为2.75mmol/L，但并无乏力、心悸、腹胀等不适主诉，心率65次/分，心电图大致正常。考虑患者平素饮水即多，尿量亦多，入院前可能长期存在低钾血症，患者已逐渐耐受。

        糖尿病酮症酸中毒在治疗过程中容易出现低血钾，其机制是综合性的：
（1）高血糖所导致的渗透性利尿可导致尿钾排出增多；
（2）皮质醇、醛固酮等激素应激性升高，可加重低血钾；
（3）如患者伴有恶心、呕吐等消化道症状可引起钾的摄入减少；
（4）治疗过程中应用胰岛素可活化细胞膜Na-K-ATP酶的作用，促使细胞外钾大量向细胞内转移；
（5）随着酸中毒的纠正，血液pH值的上升，可以促使钾离子进入细胞内，并增加尿钾的排出。所以在治疗糖尿病酮症酸中毒的过程中容易出现低血钾，需密切监测血钾水平，给予静脉或口服补钾。