高渗性非酮症糖尿病昏迷和低血糖

高渗性非酮症糖尿病昏迷
【 病史采集 】
1．诱因：
（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；
（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；
（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。
2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。
3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。
【 体格检查 】
1．全身检查；
2．脱水征；
3．精神神经体征。
【 实验室检查 】
1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；
2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。
【 诊 断 】
对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。
1．血糖＞33.3mmol/L；
2．血钠＞150mmol/L；
3．血渗透压＞330mOsm/L；
4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
【 鉴别诊断 】
1．糖尿病酮症酸中毒；
2．乳酸性酸中毒；
3．低血糖性昏迷；
4．其它原因引起的昏迷。
【 治疗原则】
1．一般治疗：
（1）吸氧；
（2）监测生命体征与液体出入量；
（3）监测血糖和血浆渗透压；
（4）消除诱因，积极抗感染。
2．补液：
（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；
（2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明 显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液；
（3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；
（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；
（5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

低血糖危象
【 病史采集 】
1．过去病史、进食情况、运动；
2．糖尿病治疗情况；
3．症状：
（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、 血压低或高、反射亢进、手足颤动；
（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。
【 体格检查 】
1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；
2．其它。
【 实验室检查 】
1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；
2．B超、CT（必要时）、心电图。
【 诊 断 】
1．低血糖症状、体征；
2．血糖＜2.8mmol/L；
3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。
【 鉴别诊断 】
与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。
【 治疗原则 】
1．急诊处理：
（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；
（2）开放静脉 首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；
（3）定时监测血糖。
2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：
（1）皮下或肌注肾上腺素；
（2）静点氢化考的松；
（3）肌注胰高血糖素。
3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。