详细浅析糖尿病心脏病的治疗

　　(一)治疗

　　1.一般治疗 注意劳逸结合，低脂肪、高纤维饮食，戒烟酒，逐渐减肥，适当做有氧运动。

　　2.糖尿病本身的治疗和纠正相关的危险因素

　　(1)糖尿病的治疗：高血糖是心血管疾病持续的危险因素之一，糖尿病病人患心血管疾病的危险性随血糖的升高而增加，随HbA1c水平的增高，糖尿病病人心脏事件及并发症的发生率增加，不存在明显的发生并发症的血糖阈值。①UKPDS研究的结果显示非胰岛素依赖型糖尿病病人强化血糖控制使心肌梗死等心血管终点事件发生的危险性明显降低，应采取各种积极措施将病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛或心肌梗死。为了预防动脉硬化，最重要的是正确选择治疗糖尿病的方法，饮食治疗是基本措施，不论糖尿病类型、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行，饮食总热量和营养成分须适应生理需要，进餐定时定量，以利于血糖水平的控制。②体育锻炼也是糖尿病治疗的一项基础措施，按年龄、性别、体力、有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。在饮食和运动治疗的基础上，选择适当的口服降糖药物或胰岛素，力争血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治疗中既要控制高血糖，纠正酮症酸中毒，又要防止低血糖反应的发生，以改善心肌代谢状态，并且要稳定和加强循环系统功能，以上都是治疗心血管并发症的基本问题。

　　(2)控制高血压：UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究项目)研究表明，糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，并发症可明显减少，流行病学分析严格控制血压所获益处优于一般控制，但收缩压与并发症发生间无明确阈值，建议理想控制血压为130/85mmHg以下。近期公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议控制糖尿病高血压应以达到<130/80mmHg为目标血压。由于使用短效降压药时24h内血压波动较大，而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以，近年一般主张选用长效降压药。可选用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，但应注意应用β受体阻滞剂可影响机体对低血糖的反应。

　　钙通道阻滞剂：除能降低血压外，还具有解除冠状动脉痉挛，改善心肌缺血，缓解心绞痛等作用。INSIGHT表明硝苯地平控释片(拜新同)可有效降低糖尿病高血压，不干扰血糖代谢，同时减少新生糖尿病的发生，保护靶器官保护肾功能，减少终点事件50%。 β受体阻滞剂：STOP，SHEP，MRC等研究已证实其与安慰剂相比可减少高血压病人的心血管患病率和死亡率。β受体阻滞剂除可降低血压外，还可减慢心率，降低心肌收缩力，从而减少心肌的氧耗量。用于糖尿病并冠心病者有减轻症状、减少心绞痛发作次数的作用。但其对糖代谢和脂代谢有不良影响，而且可掩盖低血糖症状和延缓低血糖的恢复，可能延误低血糖的诊断和及时处理，使用时需注意。β受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、急性心力衰竭、病窦综合征、休克和Ⅱ度以上房室传导阻滞。

　　ACEI：除可降低血压，减轻心脏的后负荷外，还可预防或逆转左心室肌的肥厚，在急性心肌梗死病人可改善心功能和预后，缩小梗死面积、降低恶性心律失常、不稳定型心绞痛、再梗死的发生率，并改善左心室的重构，阻止充血性心力衰竭的发生和发展。心脏后果预防评价研究(heart outcomesprevention evaluation study，HOPE)证明，使用雷米普利可显著降低心血管死亡、中风和心肌梗死、心力衰竭、血管重建术、新发糖尿病、糖尿病微血管并发症和糖尿病肾病的事件发生率，HOPE的亚组研究(SECURE)证实雷米普利能有效延缓动脉粥样硬化的进展，其效果具有剂量相关性，10mg/d疗效显著，且其延缓动脉粥样硬化的作用独立于降压作用，其另一个亚组研究(micro HOPE)证实雷米普利可使高危的中老年糖尿病患者显著减少大、微血管病变血管重建和心衰，其益处附加与现有药物治疗之上，且不影响长期血糖控制，应用雷米普利的益处远远大于血压降低带来的益处，ACEI的预防作用可能是直接的血管保护带来的。

　　血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)：是心肌细胞肥大和成纤维细胞重构的主要原因，且可作用于血管壁、促进血栓形成。AgⅡ受体阻滞剂可减轻心肌的肥厚，减缓充血性心力衰竭的发展和降低其死亡率，减少急性心肌梗死的梗死面积，改善心室重构;且可明显减弱血管成形术后再狭窄的程度。氯沙坦高血压患者生存研究(LIFE， Losartan intervention forfendpoint reduction in hypertension study)来自945个中心，由研究者发起的前瞻性的以社区为基础的、多国家、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行对照研究，其结论：氯沙坦与阿替洛尔治疗相比，具有超越降压以外的更优越的降低心血管患病和死亡危险(包括脑卒中)的保护作用，对高危人群(如糖尿病)和低危人群(如非血管性)均具有保护作用，可降低新发生糖尿病的几率，比阿替洛尔有更好的耐受性。

　　(3)纠正脂代谢紊乱：对防治动脉粥样硬化有效。在赫尔辛基研究中，应用吉非罗齐(gemfibrozil)的2型糖尿病病人发展成心脏病者明显减少。在辛伐他丁(simvastatin)的生存研究中，4444名冠心病者中201人患糖尿病，糖尿病病人调脂治疗组冠状动脉事件发生率下降了54%，而全组仅下降30%;simvastatin治疗组死亡率为14%，而安慰剂组为25%。在糖尿病动脉粥样硬化干预研究(diabetic atherosclerosis intervention studv，DAIS)中给予具有2型糖尿病典型血脂谱的患者进行微粒化非诺贝特(力平脂)调脂干预治疗，可以预防动脉粥样硬化，降低糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率，非诺贝特通过PPARα调节在脂代谢中起主要作用的基因的表达使小而致密的低密度脂蛋白减少，甘油三酯分泌减少，富含甘油三酯的脂蛋白降解增加，高密度脂蛋白增加，微粒非诺贝特治疗科明显改善高危人群的动脉粥样硬化进展，使局部病变进展降低40%，心血管事件降低23%，且可用于2型糖尿病的长期调脂治疗，安全耐受性好。目前，正在进行的阿伐他汀(立普妥)预防2型糖尿病患者冠心病终点研究(ASPEN，atorvastatin study prevention endpoints in NIDDM)在2型糖尿病病人，评价10mg阿伐他汀预防冠心病及非冠心病终点的作用(安慰剂对照)，进行随机、双盲、多国、多中心试验，从现有报告资料来看，预期强化降脂治疗可以减少非胰岛素依赖型糖尿病患者的心血管临床事件的发生。ATPⅢ将糖尿病定为CHD的等危症，所以将糖尿病病人LDL治疗目标定为<100mg/dl。美国糖尿病学会按治疗糖尿病血脂异常重要性制定的优先顺序为：①降低LDL胆固醇，首选HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)，次选胆酸结合树脂。②升高HDL胆固醇，包括减重，加强体育锻炼，戒烟等治疗性行为方式改变。③降低甘油三酯，控制血糖，应用纤维酸衍生物或贝特类，他汀类亦中度有效。④混合高脂血症首选改善血糖控制，加用高剂量他汀类药物，其次联合应用他汀类及纤维酸类，或他汀类和烟酸类。

　　(4)改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症：已知糖尿病大血管病变的发生与胰岛素抵抗有关，后者是一种独立危险因素。故改善胰岛素抵抗有助于糖尿病血管并发症的防治。胰岛素增敏剂噻唑烷乙酮类药物，如罗格列酮可增加胰岛素敏感性，改善血糖控制，显著降低血糖、游离脂肪酸和胰岛素水平。目前不断有证据表明，罗列格酮不仅对长期血糖控制有良好的作用，而且在减少心血管疾病风险方面也有潜在益处。

　　3.心绞痛的治疗 在控制糖尿病的基础上，按一般治疗心绞痛的处理原则进行治疗，即改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

　　(1)发作时的治疗：

　　①一般治疗：止痛、吸氧、稳定血压、休息(发作时立即停止活动，一般病人休息后症状可立即消除)等。

　　②药物治疗：较严重的发作，首选作用较快的硝酸制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。常用制剂有硝酸甘油片0.3～0.6mg和硝酸异山梨酯 (ISDN)2.5～10mg舌下含化，或硝酸甘油颊片1～3mg置于颊黏膜处、硝酸异山梨酯口腔喷雾剂2喷，在应用快作用硝酸酯药物的同时，可考虑适当使用镇静药。

　　(2)缓解期的治疗：

　　①避免各种诱发因素、调节饮食结构一次进食不宜过饱，禁烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体育活动。一般不需卧床休息，但发作频次、心梗后心绞痛、疑为心梗前奏的病人，应予休息一段时间。

　　②药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作;可单用、交替或联合应用作用持久的药物。常用制剂有硝酸酯制剂、肾上腺素能β受体阻滞剂(β阻滞剂)、钙拮抗药、冠状动脉扩张剂和近年来使用的改善心肌代谢类药等。

　　采用β阻滞剂治疗本病时应注意以下情况：A.有的糖尿病心脏病病人，心脏处于心衰的临界状态，β阻滞剂可促发心衰;B.使用非选择性β阻滞剂时应警惕发生低血糖;C.应用大剂量β阻滞剂时，若突然停药可诱发严重的心脏并发症，故应逐渐减量，若必须停药，可在医院内连续监护下进行;D.近年应用精制蝮蛇抗栓酶治疗心绞痛取得较好疗效，应用大剂量(每天2U静滴)治疗不稳定型心绞痛疗效更佳，由于该药具有抗凝、溶栓和扩血管等作用，故能缓解心绞痛。曲美他嗪能维持缺血或缺氧细胞线粒体能量代谢，防止细胞内ATP水平下降，保持Na -K -ATP酶(钠泵)正常功能和钾钠离子跨膜运动，增加心肌葡萄糖氧化，改善缺血心肌功能，从而增加心绞痛患者冠脉储备，显著减少心绞痛发作频率和硝酸甘油用量，20mg/次，3次/d，舌下含服。由于心绞痛发病机制复杂，宜以个体化治疗为原则。

　　以上为对稳定型心绞痛的处理措施，对于不稳定型心绞痛(UAP)患者，因其易发生急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD)，且发作时可能伴有恶性室性心律失常或心功能不全，故应住院密切观察治疗，尤其对危重患者应送入CCU中，按AMI病人监护，然后根据其具体情况采取相应的个体化治疗方案。

　　4.心肌梗死的治疗 糖尿病病人发生心肌梗死的治疗按一般非糖尿病病人的治疗原则，包括入院前的就地抢救、住院期的冠心病监护病房(CCU)和普通病房的治疗、康复期的冠心病二级预防，即梗死后的A，B，C治疗。如糖尿病合并急慢性并发症特别是酮症酸中毒时发生心肌梗死，应每天分次注射人胰岛素或根据临床情况而决定用量，每天要监测血糖，最好使血糖维持在9～10.2mmol/L，可避免增加低血糖的危险，心梗合并心衰时不能给予苯乙双胍，因此时血乳酸水平升高，可导致乳酸酸中毒。糖尿病病人发生急性心肌梗死时，病情都较重，血糖升高明显，伴随诱发的这种应激反应，必然加重糖尿病病情，故此时应将口服药改为胰岛素治疗，有利于控制高血糖症。应用胰岛素后亦应注意低血糖症的发生。

　　(1)入院前(就地抢救)治疗：

　　①AMI早期猝死的防治：约65%猝死发生在AMI起病后1h内，大多数是由于心电不稳定所致的心室颤动(室颤)引起，可以没有广泛心肌损伤，经现场或最先到达的基层急救人员或医护人员进行除颤后，约60%以上患者可获救。

　　②止痛和镇静：吗啡是解除AMI疼痛最有效的首选药物，其作用于中枢阿片受体而发挥镇痛作用，并阻滞中枢交感冲动传出，导致外周动、静脉扩张，从而降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量;使循环中儿茶酚胺释放减少，减慢心率。5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射，必要时15～30min重复，吗啡可抑制呼吸，有慢性阻塞性肺病者慎用。如有发生呼吸抑制，可使用钠络酮对抗，剂量为0.4mg静注，总量不超过1.2mg。哌替啶也有镇静和清除焦虑的作用，50～100mg皮下注射或25mg静脉注射，哌替啶有致心动过速和呕吐作用，可用阿托品0.5mg静注以对抗。

　　③心动过缓及恶性心律失常治疗：心肌梗死早期极易并发心律失常，治疗上应视其具体类型和病情而定。有心动过缓者酌情使用适量阿托品(0.5mg静注或1mg肌注);有频发室性期前收缩或室性心动过速时酌情可给予利多卡因(1mg/kg静注)进行转复。在后送途中发生室速或室颤，仍需及时电除颤;如发生心搏骤停，立即就地心肺复苏，待心律、血压、呼吸稳定后再送入院。

　　④院外溶栓治疗：美国AHA及其他国家对有Q波心肌梗死的静脉溶栓治疗进行了重大改革。现已规定可由基层初级医护人员在入院前就地抢救现场早期施行静脉内溶栓治疗。这一治疗措施使梗死相关动脉及早恢复灌注，以挽救缺血心肌，限制梗死范围，改善左心室功能，降低病死率，具有重大临床意义。

　　(2)住院期间治疗：包括CCU治疗及普通病房的治疗。CCU的设置使AMI早期病死率降低50%。AMI患者进入CCU后，通过连续心电图、心泵功能、心肌酶谱的监测及用侵入性方法对血流动力学指标监测，宜尽早、尽快地实施溶栓治疗及其相关的抗凝治疗或进行AMI的急症PTCA或冠状动脉旁路移植术(CABG)等，其目的旨在抢救梗死边缘区的缺血心肌和限制梗死范围，挽救了不少AMI伴严重心泵功能衰竭患者，使AMI的死亡率进一步降低。