糖尿病心脑血管病变降压治疗

糖尿病心脑血管病变降压治疗：

UKPDS结果显示，严格控制血压可使心血管与微血管并发症减少24%~56%，心肌梗死的发生降低21%。力求血压控制在＜139/85mmHg（17.3/11.3kPa）。对DM伴高血压，首选ACEI和AT-2受体拮抗剂，钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、利尿剂也可选用。ACEI和AT-2受体拮抗剂不但可降低血压，尚可防止DM肾病减少尿白蛋白排泄，ACEI还能改善胰岛素敏感性，但ACEI致部分病人咳嗽的不良反应限制了临床使用。AT-2受体拮抗剂降压效果温和，单独应用一般要在用药4周左右后才可见到降压效果，因此对血压较高者最好能在钙拮抗剂或利尿剂应用的基础上选用，无咳嗽不良反应。钙拮抗剂对DM高血压具有较好的作用，尤其是一些不适宜选用ACEI的病人。有冠心病的病人应首选钙拮抗剂，近年认为服用短效钙拮抗剂的高血压病人心肌梗死的危险性比用利尿剂或β-受体阻滞剂的病人高60%（与血压的谷峰比值增大有关），因此，主张应用长效钙拮抗剂。钙拮抗剂对糖代谢的影响报道不一，有人认为胰岛素的合成需要钙离子参与，故该药有减少胰岛素分泌，使糖代谢恶化的可能。β受体阻滞剂通过降低心输出量和抑制肾素-血管紧张素系统起降压作用。对年轻、心率较快、无其他并发症的DM高血压病人或伴有冠心病心绞痛而无充血性心力衰竭病人适应。以前曾认为该类药影响糖代谢脂代谢及影响胰岛素分泌等不良反应，因此建议对DM病人慎用。但UKPDS对ACEI与β受体阻滞剂（阿替洛尔）的降压效果进行了比较，结果显示效果基本相同，β受体阻滞剂略优（收缩压低1mmHg，舒张压低2mmHg）。两种降压药物对测量的研究终点，如DM相关死亡、心肌梗死和所有微血管并发症的影响无优劣之分。另外，两种药物对微蛋白尿和显性蛋白尿的影响亦无差别，因此认为ACEI与β受体阻滞剂用于治疗T2DM高血压同样安全有效[11]。DM高血压因有钠潴留，故应用利尿剂可减低钠和体液容量，同时降低血管紧张度，纠正血管对加压物质的高反应，有较好降压作用。但噻嗪类及袢利尿剂可加重糖及脂代谢紊乱及电解质紊乱，因此应慎用。当合并心、肾功能不全，明显尿少者可短期选用速尿加保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶。吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂，通过抑制肾皮质稀释部分对钠的重吸收而发挥作用，通过改变离子交换（特别是钙），减低心血管平滑肌纤维的收缩能力；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成，该药不影响血脂及碳水化合物的代谢，因此DM伴高血压较适宜。α受体阻滞剂可扩张血管，降低外周阻力，使血压下降，对糖及脂代谢无不利影响，对DM伴高血压者适宜。但由于DM病人常伴有心脏交感神经病变，肾素分泌不足，主动脉和颈动脉窦的压力感受器不敏感，末梢血管的敏感性降低，常可发生体位性低血压。UKPDS报道：无论常规治疗组还是强化治疗组，控制血压对降低并发症的效果相同。同样，血压严格控制组与非严格控制组降低血糖的临床疗效亦相同，因此，DM合并高血压的病人严格控制血糖和血压，对减少微血管和心血管并发症的危险性有相加作用。