糖尿病治疗要留意心血管病

　　大系列的临床荟萃分析已证实,约70 %的2 型糖尿病( T2DM) 患者死于心血管并发症。近十年来,多项治疗糖尿病的多中心、大样本、长期、随机对照临床试验(RCT) 的结果相继发表,证实了糖尿病(主要是T2DM) 具备了许多动脉粥样硬化的危险因素,如血脂异常、高血压、肥胖、高凝状态及血栓形成倾向。对这些因素的积极干预不仅改善了相应的临床、生化代谢指标,更令人信服的是这样可以减少糖尿病(DM) 患者心血管疾病的终点事件,从而使对糖尿病的治疗超越了以“葡萄糖为中心”的传统观念,提出应全面控制心血管危险因子的原则。应如同对待冠心病一样积极治疗糖尿病患者的血脂异常。

　　根据美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3 次指南(ATP Ⅲ) ,糖尿病已被视为冠心病的等危症。DM 患者血脂异常的特征是高密度脂蛋白胆固醇(HDL - C) 降低,甘油三酯( TG)升高,低密度脂蛋白胆固醇(LDL - C) 可正常或略高于正常。值得注意的是,糖尿病中低密度脂蛋白(LDL) 发生了致动脉粥样硬化的改变,首先小而密LDL 颗粒的比例增高,此种颗粒易进入单核细胞,而且易于氧化; 另一方面LDL 中的载脂蛋白B 出现非酶糖化,在血糖一般控制者达2 %～5 %。糖化LDL 加强单核细胞中胆固醇酯的合成,并使内皮细胞功能受损。糖化LDL 又易被氧化,氧化LDL 可迅速被巨噬细胞摄取,进而形成泡沫细胞。可见对DM患者降低LDL - C 对防止动脉粥样硬化有重要意义。

　　根据ATP Ⅲ的建议,基于糖尿病已成为冠心病的等危病,治疗的第一靶为LDL - C ,治疗目标为使其< 2. 6 毫摩尔/ 升。对LDL - C 处于2. 6～3. 38 毫摩尔/ 升者,加强生活方式改良。对LDL - C ≥3. 38 毫摩尔/ 升者,同时加强生活方式改良及采用降LDL - C 药物(首选他汀类,次选结合胆酸树脂或非诺贝特) 。LDL- C 已达标,而TG 介于5. 2～13. 0 毫摩尔/升,可考虑加大他汀类药物剂量,或加用烟酸或贝特类。如TG≥13. 0 毫摩尔/ 升,为了防止出现胰腺炎应先用贝特类或烟酸以降低TG,待TG< 13. 0 毫摩尔/ 升后,再转向降低LDL - C的治疗。

　　糖尿病并发高血压患者降压治疗效果甚佳,具有低成本高效益的特点。

　　2 型糖尿病并发高血压者约为60 %。上世纪80 年代后期启动的一项对高血压病患者降血压与心血管、肾脏并发症关系的大系列、长疗程的RCT 研究,所得出的结果是:严格控制血压对DM 患者确实有益,可显著减少、延缓糖尿病肾脏、心血管疾病并发症的发生。值得注意的是,与非糖尿病高血压患者相比,糖尿病患者降压得益更多。

　　降血压治疗与降血糖相比,成本低而效益高。美国一项2 型糖尿病比较强化血糖控制、强化高血压控制及降低血清胆固醇费用- 效益分析也显示,按年生活质量改善指标计算,降脂费用最高,降压费用最低。

　　抗血栓形成和抗炎治疗不能忽视。

　　炎症因子在血管病变及冠心病发生发展的作用以及在糖耐量正常(N GT) 向糖耐量低减( IGT) 及DM 转化中的预测作用已被重视。炎性因子中也包括促进凝血的因子,如细胞间黏附分子( ICAM) - 1 、血管细胞间黏附分子(VCAM) - 1 、Ⅷ因子、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI) - 1 等。阿司匹林(乙酰水杨酸) 这一古老药物的抗炎及抗血小板凝集的作用已得到公认。阿司匹林对心肌梗死和其他缺血性心血管疾病二级预防的效果已得到反复证实。

　　在高血压最适治疗随机试验(HOT) 中,对高血压患者降压治疗的不同达标组,随机用阿司匹林75 毫克/ 天和安慰剂平均治疗3. 8 年。结果表明用阿司匹林后,致死性或非致死性急性心肌梗死下降36 % ,其中DM 患者获益更多,每1000 患者每年可预防2. 5 次心肌梗死的发生,高于非DM 患者(每年1. 5 次心肌梗死/1000 患者) ,说明在血压控制良好条件下,阿司匹林的应用是有效、安全的。

　　最后,应着重指出的是,改良患者存在的不符合健康的生活方式,控制饮食,减少总热量、脂肪摄入量,增加适合病情的体格锻炼,超重、肥胖者降低体重,严格禁烟是降低糖尿病患者并发症及心血管病变的基础。