低蛋白饮食治疗时又怎么防止营养不良呢

作者: 发布时间:2010-01-13 11:05:12

低蛋白饮食治疗时又怎么防止营养不良呢：

　　在实施低蛋白饮食治疗方案时，仍需注意防止营养不良的发生，尤其是糖尿病肾病病人更应注意，这是因为：①糖尿病病人体内胰岛素缺乏（２型糖尿病病人还存在胰岛素抵抗），肌肉蛋白合成减弱；②临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿（甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢失严重；③糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，所以很易导致机体负氮平衡。

　　防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋白质摄入量（不能低于０．６ｇ／ｋｇ／ｄ）及足够热量［热量需达１４６．３ｋＪ／ｋｇ（３５ｋｃａｌ／ｋｇ）］，肥胖或老年患者热量可略少为１２５．４ｋＪ／ｋｇ（３０ｋｃａｌ／ｋｇ）。一般而言，在此总热量中脂肪供热约占３０％，蛋白质供热约占１０％，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么办呢？只能在给足碳水化合物的同时注射胰岛素以降低血糖。

　　防止营养不良发生还要在低蛋白饮食治疗过程中密切检测病人顺从性及各种营养指标。要监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性。热量要靠准确记录三日食谱来计算。蛋白质入量要靠测定病人２４小时尿中尿素含量，通过计算蛋白质分解率（ｐｒｏｔｅｉｎｃａｔａｂｏｌｉｃｒａｔｅ ＰＣＲ）来判断，ＰＣＲ＝（１０．７＋２４小时尿中尿素／０．１４）ｇ／ｄ＋尿蛋白排泄量ｇ／ｄ，在氮平衡状态下病人蛋白质入量与ＰＣＲ相等。依据上述检测结果，随时指导病人饮食，提高病人饮食顺从性。病人营养状态要依靠下列指标来判断：

①人体测量，如体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ ＢＭＩ）、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等；

②生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等；

③主观综合营养评估（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ＳＧＡ），根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估。一旦上述指标有不良变化，即应及时寻找原因，必要时调整治疗方案。

　　为防止发生营养不良，在给糖尿病肾病肾功能不全病人实施低蛋白饮食治疗时，还可添加α－酮酸（酮－亮氨酸，酮－异亮氨酸，酮－苯丙氨酸及酮－缬氨酸）、α－羟酸羟－蛋氨酸　及氨基酸（赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，组氨酸及酪氨酸）的混合制剂——开同。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的１０种氨基酸（８种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸），保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸相比，它还有如下优点：

　　开同成分中的α－酮酸及α－羟酸摄入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮；α－酮酸及α－羟酸与氨基酸不同，它不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过，三高会促进肾小球硬化）；此外，α－酮酸及α－羟酸是以钙盐形式存在的，服开同的同时也就补充了钙。１９９８年Ｂａｒｓｏｔｔｉ等报道了他们应用低及极低蛋白饮食配合开同治疗糖尿病肾病的经验。该试验包括了２２例１型及１０例２型糖尿病并发糖尿病肾病的病人，肾病处于临床糖尿病肾病期及肾衰竭期，所有病人在进自由饮食观察（１．８±１．６）年后，依据肾功能分成两组：１９例ＧＦＲ（８．９±５．６）ｍｌ／ｍｉｎ的重症病人为Ａ组，给予极低蛋白饮食（０．３ｇ／ｋｇ／ｄ）加开同（１片／６ｋｇ／ｄ）；１３例ＧＦＲ（４４．６±１２．８）ｍｌ／ｍｉｎ的轻症病人为Ｂ组，给予低蛋白饮食（０．６ｇ／ｋｇ／ｄ）加开同（１片／ｋｇ／ｄ），两组病人均充分保证热量，共治疗（３．７±３．１）年。其结果显示：①营养状态：Ａ组／Ｂ组病人体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白及转铁蛋白的检测结果，与自由饮食期水平相同（Ｐ＞０．０５），无营养不良发生；②蛋白尿：Ａ组／Ｂ组病人的尿蛋白量为（２．５±１．８）ｇ／ｄ 而自由饮食期为（４．２±２．６）ｇ／ｄ，两组差异显著（Ｐ＜０．０１）；③肾功能：Ａ组／Ｂ组病人ＧＦＲ减退速率为（０．２２±２．１）ｍｌ／ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，而自由饮食期为（０．９０±０．６２）ｍｌ／ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，两组差异显著（Ｐ＜０．００１）。该试验结果证实：低和极低蛋白饮食配合开同治疗，具有减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展的疗效，同时能够防止发生营养不良。

　　在Ｂａｒｓｏｔｔｉ等进行的上述试验中，作者对重症肾功能不全病人采用了极低蛋白饮食，现在对这一疗法如何评价？经过大量临床实践，现在认为该治疗存在如下两个重要缺点：

①极低蛋白饮食烹调困难，病人顺应性差；

②临床广泛应用时仍易发生营养不良。极低蛋白饮食若不添加开同，必然发生营养不良；但是即使添加开同，若监测不严营养不良仍可发生。所以，２００２年美国Ｋ／ＤＯＱＩ推荐给慢性肾脏病重症肾功能不全（ＧＦＲ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ）病人的低蛋白饮食治疗方案，及２００３年ＡＤＡ推荐给糖尿病肾病肾功能不全病人的方案（详见前述）都取消了极低蛋白饮食疗法。

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