心血管疾病严重危害亚洲人的健康

作者: 发布时间:2010-01-22 11:27:51

根据２０００年世界卫生组织报告，全球死于心血管疾病的患者数为１７００万例，每３个死亡的患者中就有１例死于心血管疾病，这一数字到２０２０年预计将增加５０％。亚太群组协作研究组织（ＡＰＣＳＣ）一项历时５年，针对逾５０万亚洲人口的研究表明，心脏病已在亚洲大规模流行，亚洲人罹患心脏病的年龄要比西方年轻得多，因而对我国及其他亚洲国家造成更为严重的负面影响。防止心血管疾病发生发展及降低其致死致残率是摆在每一位心内科医生面前的严峻问题。

一、心血管疾病防治现状——高血糖是被忽视的严重问题

动脉粥样硬化的发生与发展经历一个系列过程。其上游是多重危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的流行，这些危险因素导致患者发生亚临床心血管病变，包括内皮功能障碍、大动脉弹性降低、左室肥厚、颈动脉粥样斑块、尿微量白蛋白等。随着疾病的发生和发展，逐渐出现有临床症状的心血管病。ＡＰＣＳＣ调查发现，血脂紊乱、糖尿病、高血压及吸烟是未来几十年内发生心血管疾病的危险因素。因此，对高血脂、高血糖和高血压的早期干预应成为预防心血管疾病的重要举措。

现代循证医学证实，对危险因素的干预可以降低心血管事件。《美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会的第七次报告》ＪＮＣ７　根据ＡＬＬＨＡＴ等研究结果，明确要求将合并有糖尿病的高血压患者的血压降至１３０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１１３３ｋＰａ）以下。美国成人胆固醇教育计划Ⅲ（ＡＴＰ Ⅲ）继２００１年发布成人胆固醇干预指南后，近期根据５项大型临床试验（ＨＰＳ、ＰＲＯＳＰＥＲ、ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ、ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ和ＰＲＯＶＥＩＴ－ＩＴ－ＴＩＭＩ２２），建议将ＬＤＬ－Ｃ降低至１００ｍｇ／ｄｌ以下。而对患有糖尿病的心血管病患者列为极高危组，医生可选择性将这些患者的ＬＤＬ－Ｃ降至＜７０ｍｇ／ｄｌ。指南确定的这些目标值，已经成为心内科医生临床应用的重要参考，受到广泛关注。但是针对高血糖的干预，还没有得到心内科医生的足够重视。

二、糖尿病是心血管病的等危症——严格控制血糖可以显著降低心血管终点风险

早在１９９９年，美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管病”的口号。２００１年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危病变，２００４年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的２～４倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来８～１０年发生心肌梗死的危险高达２０％，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过４０％。心肌梗死是糖尿病患者最常见的死亡原因，占死亡原因的４０％左右。美国１９９７年糖尿病慢性并发症住院总费用高达１２０亿美元，其中６４％用于心血管并发症。

糖尿病领域近年来也公布了一系列的循证研究结果，证实严格控制血糖可以延缓和降低晚期并发症的发病风险。英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）是针对２型糖尿病患者的里程碑式研究，研究显示，反映平均血糖的指标——糖化血红蛋白每降低１％，糖尿病相关死亡就降低２１％，心肌梗死降低１４％（ＢＭＪ２０００３２１４０５）。

三、糖尿病与心血管疾病存在共同的发病机制

基础研究表明，糖尿病与心血管病变具有同样的病理基础，那就是过度氧化应激所导致的炎症反应。早期的血糖升高加重了细胞内的代谢负荷，在线粒体的电子传递链产生过量反应性氧化产物（ＲＯＳ），激活核因子ｋＢ，启动炎症过程。这一过程发生在胰腺β细胞可引起胰岛素分泌异常，发生在肌肉、脂肪组织则引起胰岛素抵抗，而发生在血管内皮细胞则引起内皮的炎症过程，从而激活动脉粥样硬化进程（ＡｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒＴｈｒｏｍｂＶａｓｃＢｉｏｌ２００４２４８１６）。因此，糖尿病与心血管疾病总是伴随发生。临床研究也提示，降糖药物可以降低心血管事件，而不少心血管系统药物（如ＡＣＥＩ、他汀类药物）有防治糖尿病的效用，因为这些药物都有不同程度的抗氧化和抗炎作用。

四、早期干预糖代谢异常有效降低心血管事件

根据１９９９年世界卫生组织的分类，正常的血糖水平是空腹血糖＜６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖＜７．８ｍｍｏｌ／Ｌ。而糖尿病的诊断是空腹血糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２小时血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ。在这两者之间存在着中间状态，即糖尿病前期，如果在糖尿病前期开始干预，是否能更有效地降低心血管事件呢？ＳＴＯＰ－ＮＩＤＤＭ研究就是针对口服糖耐量试验（ＯＧＴＴ）中２小时血糖介于正常和糖尿病之间的糖耐量减退（ＩＧＴ）人群，采用阿卡波糖和安慰剂对比治疗３年，结果显示，阿卡波糖对餐后血糖升高进行的早期干预，不仅使２型糖尿病的发生率降低达２５％，更可减少任一心血管事件的危险性达４９％，心肌梗死的危险性降低达９１％（ＪＡＭＡ２００３２９０４８６）。

如果糖尿病已经发生，则单纯控制血糖的效果会大打折扣。ＵＫＰＤＳ研究中的糖尿病患者采用强化血糖控制与常规治疗相比，心肌梗死危险性的降低没有达到统计学意义（Ｐ＝０．０５２）（Ｌａｎｃｅｔ１９９８３５２８３７）。说明对血糖异常干预越早，对降低心血管事件的危险性越有利。

五、心内科有条件较内分泌科更早发现糖调节异常

ＵＫＰＤＳ研究表明，糖尿病患者在诊断时β细胞功能仅剩５０％，倒推计算至诊断前，患者至少已经历了１０年的胰岛β细胞功能降低，这期间患者往往没有任何糖尿病症状。而当出现糖尿病症状就诊的时候，患者已经处于糖尿病的中晚期。因此，早期诊断糖尿病始终是内分泌医生的难题。事实上，心内科能较内分泌科更容易发现早期糖调节异常。

由于糖尿病与心血管病有共同的发病基础，心血管疾病患者正是糖尿病的高风险人群。２００４年欧洲心血管病学会组织了２５个欧洲国家的１１０个糖尿病中心，对４１９６例冠心病患者进行糖代谢检查，发现这些冠心病患者中７０％存在血糖调节异常，其中只有约１／３是已知的糖尿病患者，另外２／３的隐匿性糖调节异常是通过ＯＧＴＴ来发现的（ＥｕｒＨｅａｒｔＪ２００４２５１８８０）。这一结果提示我们，心内科应该积极地检测血糖，这些在调查前未发现血糖异常的患者都因为没有症状而未去就诊，说明心内科医生能够比内分泌科医生更早地发现这些患者。

六、早期发现并干预糖代谢异常是心内科医生义不容辞的责任

糖代谢异常是心血管病变的重要危险因素，循证医学已经证实，早期干预糖代谢异常可以非常有效地降低心血管事件。由于糖代谢异常与心血管疾病的密切关系，心内科医生应该意识到心血管病患者中存在着大量隐匿的糖代谢异常者。尽早检出这部分患者并进行干预治疗，不但对糖尿病有良好的防治效果，更可显著降低心血管事件的发生风险。

总之，糖尿病与心血管病具有共同的病理生理基础，心内科医生应该深入理解糖尿病就是心血管病的概念，重视并积极检测和干预心血管病患者的早期糖调节异常，对高血糖的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。

Tag:亚洲心血管疾病

上一篇：糖尿病人的口服匹格列酮减轻... 下一篇：中医对中药抗心律失常的研究