台湾和大陆情同手足、一衣带水，同根同族、血浓于水，由于历史背景的原因，海峡两岸延伸出了不同的发展道路，造就了不同的发展现状以及值得探寻的内在差异。近年来，两岸在医疗领域的交流合作日益频繁。享有盛名的台湾糖友照护体系，也开始返照大陆。

　　北京瑞京医疗管理集团近期邀请两组台湾优秀团队——由傅茂祖院长带领的医护卫专家团和游能俊院长带领的兰阳糖尿病照护组，先后来瑞京旗下的北京、哈尔滨等地的糖尿病专科医院进行学术实践交流。我作为太原糖尿病专科医院的一员，与台湾同行和瑞京同仁进行了广泛深入的学习互动，深感两岸糖友管理模式不同，在服务患者的效果方面也存在差异。

　　一、台湾“照护式”糖友管理模式(糖友持有“护照”)成果颇丰

　　在台湾，所有人都要参与全民健康保险，而糖尿病的防治，是由糖尿病共同照护网来完成的。对糖尿病患者的终身全程照护强调各类专业人员的共同参与，这包括基层医师、专业医师、护理人员、营养师、药师、临床心理师及社会工作者等，也即以整合式的团体照护来维护糖尿病患者的健康，形成一个完整周到的糖尿病患者个性化管理，并提供人性化的健康教育，以指导病患注意饮食、规律运动等。糖尿病一经确诊，医院即会发出糖尿病“护照”一本，糖尿病患者每次就诊都要携带该“护照”。“护照”记录着患者的完整病历资料等，并以此建立疾病管理的基础。糖尿病“护照”主要包括病人的基本资料、紧急情况联络人、照护的医师和医院、控制标准(含饭前、饭后血糖、总胆固醇、尿蛋白、甘油三酯等)，并以表格方式让患者记录血糖、血压、主要治疗药物及定期检查记录等。在并发症检查方面，包含视力、视网膜病变、牙周病变、缺血性心脏病、肾脏病变、足的情况、血管病变、神经病变等，并由医疗专业人员协助患者核实记录。该“护照”的使用，让医疗人员和糖尿病患者能知道糖尿病控制的情况、敦促患者达成设定的目标。通过这层层环节，糖尿病得到了有效的控制，降低了医疗费用及社会成本，提高了患者的生活质量。“护照”是“照护”的组成。

　　二、太糖2型糖尿病精细化管理让“五驾马车”并驾齐驱有成效

　　目前太原糖尿病专科医院实行的2型糖尿病精细化管理，要求饮食、运动、药物、监测、健康教育这“五驾马车”并驾齐驱。基层是管理糖尿病的主战场，我们建立了北大-哈佛糖尿病自我管理学校，低门槛、高福利吸收有需求的糖友、糖尿病前期人群前来进行针对性学习和自我管理。通过前期辛勤的准备。此外，医院还组织医护人员把进入社区“送诊”作为了一项日常工作，现场体检或针对性选送回院体检，为患者免费测量糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素、超敏C反应蛋白、血脂四项等，详细询问每位参与者的饮食习惯、运动规律、生活作息，进行营养与防控2型糖尿病的健康宣教，同时接受社区居民的热情咨询，手把手教会老百姓如何监测和控制自己的血压、血糖，如何采取健康生活方式等知识、得到了太原社区群众的高度评价和赞扬。结果证明，太糖糖尿病精细化管理使患者对慢性病的危害和防治知识的知晓率都得到了提高，对于慢性疾病预防与控制也起到了非常重要的作用，也拉近了医患之间的关系。还进一步提高了居民学习健康知识的主动性，加强了居民预防和控制糖尿病的意识和能力，取得了良好的社会效果，这种管理模式将患者的糖尿病知识、自我管理能力及治疗依从性纳入一个良性的范围，以造福广大群众。

　　通过以上对台湾和太原糖尿病专科医院两种不同的糖友管理模式的对比，我们不难得出如下结论——

　　◆首先，台湾糖尿病的自我照护模式，与糖友个人生活性能有密不可分的关系。

　　生活性能的调整必须配合习惯及行为的改变，而习惯及行为改变对大多数人而言并不容易。因此，强调病人参与治疗计划及病人想法应受尊重。大多数糖友有责任为其糖尿病日常照护做决定——因为病人才是经历疾病也是承受治疗结果的人，所以他有权利也有义务成为其日常照护的主要决定者，同时也要对治疗成效负责。而我们大陆目前传统的健教方式，则是依据医护人员本身的专业知识判断，告诉病人应该遵行哪些生活方式，往往成效不彰。

　　◆其次，台湾先进的信息化管理技术，为糖尿病共同照护模式推广插上了翅膀。

　　无论在对病人进行持续追踪评估，还是完善医患共同设定的控糖目标测评，或是在持续病情照护中，信息系统都提供了准确的数据和高效的方案，可以向糖友展示血糖控制好或不好的数据图表，并把各糖友的控制情况做一排行，以促使病人向更好的控制目标迈进;还可以利用数据管理工具在系统中进行原因分析，比如让病人选择影响血糖的因素，帮助病人发现问题，并做出调整。而我们大陆现有的系统模式也只能做简单的疾病管理，没有历年患者疾病的资料，资料间不能互通，有问题也不能及时解决等，没有实现智能化的系统管理。

　　◆因此，台湾照护模式有许多我们大陆方面可资借鉴的地方。在我们今后的工作实践中，糖尿病健教除了教授知识及技能外，最好能配合目标，使病人在获得充足的资讯后能对自身的糖尿病照护做出明智的决定。这样才能通过层层环节，使糖尿病得到有效的控制，同时体现专科医院的专业高度，从而降低医疗费用及社会成本，最重要的是提高了糖友的生活质量。

　　据统计，糖尿病患者在患病7年后有50%的 机率引发视网膜病变，在17-25年后则高达90%。人体处于长期的高血糖环境，会损伤视网膜血管内皮，引起一系列眼底病变。糖尿病也是引起肾脏病恶化的主要原因，洗肾患者中近4成是糖尿病患者，而这些慢性并发症如能“早期诊断、适当治疗”，就可延缓疾病发生与获得良好的医疗照护与治疗。

　　糖尿病人加入糖尿病医疗照护精细管理方案后，除一般健保医疗外，更可拥有“健康自主管理健教”服务，糖尿病照护需跨科别团队共同积极参与，并运用不同的健教指导介入，增加对糖尿病防治的了解，以持续控制病情，改善生活质量。糖尿病人定期至糖尿病专科医院追踪检查，其中糖化血色素、尿液中微量白蛋白及眼底检查(或眼底彩色摄影)都是每年必要的检查项目之一，再加上运动、饮食控制，我们完全可以相信——台湾与大陆强强联手所形成的“综合精细化管理”是避免和延迟糖尿病并发症发生、造福糖友的重要方法。