摘要：老年男性，T2DM病史11年，曾用二甲双胍、吡格列酮联合门冬胰岛素一天2次及精蛋白生物合成人胰岛素睡前注射治疗，但血糖控制不佳，发生过低血糖，入院前改为瑞格列奈、西格列汀、来得时治疗，饮食控制及运动量一般。有糖尿病神经病变，高血压、冠心病病史。查体：BMI 24.34kg/m2，空腹血糖15.8mmol/L，餐后2小时血糖29.5mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)10.8 %，尿酮体阴性。入院后将长效胰岛素加量，空腹血糖降到8mmol/L，但餐后血糖仍明显升高。

　　核心讨论问题：

　　1.口服药失效患者，如何选择长效胰岛素和预混胰岛素?

　　2.长效胰岛素与预混胰岛素如何互换?

　　3.预混胰岛素两次注射剂量如何确定?

 　成都瑞恩糖尿病医院专家在线点评概述：

　　1.该患者治疗方案的选择

　　①确定降糖目标

　　老年患者，T2DM病程10年，肝肾功能正常，各脏器功能尚可，降糖目标可以设定为糖化血红蛋白7~7.5 %。

　　②餐后高血糖提示餐时胰岛素需求

　　正常人餐后血糖增幅一般<2mmol/L，糖尿病患者餐后血糖增幅>5mmol/L，但该患者餐后血糖增幅普遍明显升高，提示除基础胰岛素外，也需要餐时负荷胰岛素，必须重点进一步控制餐后血糖。

　　③降糖治疗的选择——胰岛素为主，口服药为辅

　　关于控制餐后血糖，自身胰岛功能尚可者，可增加瑞格列奈剂量。但该患者高龄，糖尿病病程长，餐后血糖增幅明显，提示胰岛功能差，仅用基础胰岛素不能控制，需要餐时胰岛素或预混胰岛素。建议选用预混胰岛素类似物，50制剂为优。

　　口服药建议停用胰岛素促泌剂瑞格列奈，而保留二甲双胍，帮助控制血糖和减少胰岛素剂量。若午餐后高血糖，可加用糖苷酶抑制剂。目前在我国捷诺维和吡格列酮尚无与胰岛素合用的适应证，因此使用前应征得患者同意，尤其是吡格列酮和胰岛素合用会加重水肿和水钠储溜，老年人和心脏病患者慎用。

　　④胰岛素剂量问题

　　剂量方面可根据公斤体重或既往使用的胰岛素剂量计算，日总剂量不超过0.8~1.0 U/kg均为合理范围。

　　起始可选择给予胰岛素类似物50制剂一天两次注射，剂量分配为1:1。首先调整晚餐前胰岛素剂量以控制空腹血糖，然后根据晚餐前血糖水平调整早餐前胰岛素剂量。

　　2. 口服降糖药失效后起始胰岛素治疗的选择

　　①基础胰岛素：

　　糖化血红蛋白>9.0 %，腰围较大(提示肝脏胰岛素抵抗重)，以空腹血糖升高为主者，建议采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗。二甲双胍用至足量，促分泌剂用至次大剂量以上，再联合基础胰岛素。

　　②预混胰岛素：

　　糖化血红蛋白较高，非肥胖，餐后血糖升高为主，增幅>5 mmol/L，建议起始预混胰岛素，同时保留二甲双胍治疗，停用促分泌剂，必要时午餐时加用糖苷酶抑制剂。

　　3. 长效胰岛素与预混胰岛素的互换

　　①预混胰岛素一天2次注射转回长效胰岛素一天1次注射：成功率很低，我们的研究里仅有19 %，见于胰岛储备功能较好、糖化血红蛋白不高(<9 %)者。

　　②预混胰岛素转一天4次胰岛素强化治疗：按照预混胰岛素全天总剂量进行分配，基础胰岛素应占日剂量45~50 %。