中医药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变属祖国医学内障眼病水轮视瞻有色范畴，《证治准绳杂病七窍门》曰：“视瞻有色证，非若萤星，云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行(有色阴影)……”本病多见于20～45岁的青壮年男性，多为单眼发病，但亦有双眼先后发病者，易复发。2004年6月～2005年6月笔者采用中医药辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变42例，疗效满意，现报道如下。

　　1材料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共观察42例，均为我院眼科门诊患者，其中男性35例，女性7例;年龄最小者18岁，最大者59岁;平均年龄37.5岁。

　　1.2辨证分型

　　中医辨证：水湿上泛证20例，痰湿化热证12例，肝肾不足证10例。

　　1.3治疗方法

　　1.3.1水湿上泛证症见视物模糊，眼前出现有色阴影，视物变小或变形，眼底可见视网膜反光，晕轮明显，黄斑水肿，中心凹光反射减弱或消失;胸闷，纳呆呕恶，大便稀溏;舌苔滑腻，脉濡或滑。治拟：利水渗湿。方药：四苓散加减。黄斑区水肿明显者，宜加车前子、琥珀末以利水化痰；纳呆便溏者，加莲子仁、薏苡仁以健脾除湿。

　　1.3.2痰湿化热证症见视物模糊，眼前棕黄色阴影，视物变小或变形，眼底可见黄斑水肿及黄白色渗出;脘腹痞满，纳呆呕恶，小便短赤;舌红苔黄腻，脉濡数。治拟舒肝解郁，健脾利湿。方药:三仁汤加减。黄斑区黄白色点状渗出较多者，可加丹参、郁金、山楂以理气化瘀；脘腹痞满者，宜加鸡内金、莱菔子以消食散结；小便短赤者，加车前草、泽泻、黄柏以助清热利湿。

　　1.3.3肝肾不足证症见视物模糊，眼前可见暗灰色阴影，视物变小或变形，眼底可见黄斑区色素紊乱，少许黄白色渗出，中心凹光反射减弱；可兼见头晕耳鸣，梦多滑遗，腰膝酸软;舌红少苔，脉细。治拟滋补肝肾，和血明目。方药：四物五子丸加减。黄斑区渗出较多、色素紊乱者，加山楂、昆布、海藻以软坚散结。

　　1.4疗效标准

　　治愈：自觉症状消失，视力基本恢复，黄斑区水肿渗出，完全吸收或遗留少许色素紊乱，中心区反光出现；好转：自觉症状减轻，视力部分恢复，黄斑区水肿消退，陈旧性渗出斑，中心区反光弥散；无效：自觉症状无改善，视力无增进，黄斑区水肿、渗出未吸收，中心区反光未见。

　　2结果

　　水湿上泛证20例，治愈18例，好转2例;痰湿化热证12例，治愈9例，好转2例，无效1例;肝肾不足证10例，治愈8例，好转1例，无效1例;总有效率98.2%。42例患者全部跟踪随访达2年以上，2例无效属服药未坚持。

　　3讨论

　　《证治准绳杂病七窍门》认为本病病因病机为“:……当因其色而别其证以治之，若见青、绿、蓝、碧之色乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散，……若见黄赤者，乃火土络有伤也，……”肝肾不足，气少血弱。根据中医眼科五轮辨证，该病病在水轮，传统多认为该病内应于肾和膀胱，其发病多责之于肾、膀胱，实则该病涉及脏腑经络颇多，病变时除与上述脏腑有关外，与其他脏腑功能失调及邪气侵袭也密切相关。肝、脾、肾不足，精血亏虚，目失所养，精血失用导致视物昏矇、变形、变色，肝失疏泄，脾失健运，肾失蒸化，湿邪壅滞，上泛于目，脉络瘀滞，导致黄斑部水肿渗出，治疗时以内治为主，标本兼顾，以滋肾补肝健脾固其本，利湿消瘀治其标。水湿上泛证，治拟利水渗湿，方选四苓散“君泽泻咸寒，咸走水府，寒胜热邪，佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，并泻水热也，用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也”。本方重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿，臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功，加白术健脾气而运化水湿。功专渗湿利水，随证加味。痰湿化热证：饮食不节或思虑过甚，内伤于脾，脾不健运，湿聚为痰，郁遏化热，上扰清窍，治拟舒肝解郁，健脾利湿，方选三仁汤，方中以杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化，白蔻仁芳香化湿，行气宽中，薏苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾，加入滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，增强利湿清热之功，以半夏、厚朴行气化湿，散结除痞，诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿行，脾气健旺，三焦通畅。肝肾不足证：肝肾亏虚，精血不足，目濡养，治拟滋补肝肾，和血明目，方选四物五子丸加减，病属血虚，以熟地补血为主，川芎入血分理血中之气，芍药敛阴养血，补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收。补血者当求之肝肾，地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝，敛阴益血，又恐地、芍传阴之性无温养流动之机，故必加以当归、川芎辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。然当归、川芎有走窜行散之性，故方中用量酌减，方中选用地肤子，苦寒降泄，清利下焦湿热，枸杞子、车前子、菟丝子、覆盆子配伍熟地黄等益肾养肝，使精血上注而明目。对于痰湿化热、肝肾不足等证，眼底有明显荧光渗漏，且渗漏点位于视盘——黄斑纤维束外，离中心250μm以外，病程3个月以上，仍见到荧光渗漏，并有持续存在的浆液性脱离者，亦可采用激光光凝。临证时辨证与辨病相结合，整体调节与对症处理相结合，对治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，恢复视力，预防复发有较好效果。