谁动了高血压患者 新发糖尿病的奶酪

　2006年9月6日在西班牙巴塞罗那
举行的2006世界心脏病大会暨欧洲心
脏病学会年会（WCC/ESC）上，英国
的AjayGupta教授公布了“ASCOT-
BPLA——影响高血压病人新发糖尿病
因素的随机研究”结果。该研究的目
的是确定高血压病人新发糖尿病(New
OnsetDiabetes,N.O.D)的预测因子
以识别高危因素。前言

高血压病人发生糖尿病危险是血压正常者的2倍，而糖尿病会增加心血管病
危险2~4倍。因此，高血压病人合并糖尿病时罹患心血管病的危险会大大增加。

　　1995年的一项52348例高血压病人降压治疗大型临床试验表明，血压降低
10/5mmHg，脑卒中事件减少（40%）；但是冠心病事件的减少（16%）仅达到预期
的1/2。当时，不少人怀疑是否与β阻滞剂及利尿剂引起的糖、脂等代谢不良反应
相关？此后，一些临床试验显示，阻断RAS系统的药物（ACEI、ARB）比传统
“老”药能降低新发糖尿病，钙拮抗剂(CCB)可能优于噻嗪类利尿剂或β阻滞剂，
至少呈中性作用。虽然，各类降压药新发糖尿病比较有明显差异，但是，心脑血
管事件发生率硬终点均未达到显著差异。因此，似乎并不能证实新发糖尿病增多
影响硬终点的增加，从而有些学者提出：各类降压药只要能有效降压都对靶器官
有保护作用。

　　众所周知，糖尿病病人心血管病的危险肯定增加，传统降压药物引起的
新发糖尿病增加使心血管病危险性增加，岂能置之不理？推测可能与上述临床试
验随访时间较短（一般不超过5～6年），大多入选的是一般高血压病人，使用单
药为主的比较有关。上述这些临床试验没有进行对新发糖尿病人群危险因素的分
析与评估。

　　2005年公布结果的ASCOT-BPLA入选具有三种以上危险因素的非冠心病病
人为研究对象，分成“新”药联合组（以氨氯地平为基础加培哚普利）与“老”
药联合组（以阿替洛尔为基础加噻嗪类利尿剂）。研究显示，“新”药组比
“老”药组的心血管病死亡率显著下降24%，总死亡率显著降低11%，总的心血管
事件显著降低16％。这是首次从硬终点上进行比较得出“新”、“老”药有显著
差别的大型临床试验。ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究进一步对分组前无糖尿
病的14120例病人进行分析，随访5.5年后共有1366例新发糖尿病：氨氯地平组
567例(8%)，阿替洛尔组799例(11.4%)。提示“新”药组降低新发糖尿病风险
达到31%(HR0.69,95%CI0.62-0.77,P<0.0001)。这是首次从循证医学全面
研究了新发糖尿病的预测因子，识别高危因素，以便更好地预防糖尿病发生，推
动了降压治疗与新发糖尿病关系的研究。

影响高血压病人新发糖尿病的危险因素研究结果

（一）ASCOT-BPLA研究中NOD与非NOD病人主要基线情况(N=14,120)

　　从基线情况比较可以发现，新发糖尿病病人具有以下特点：年龄较轻、
高BMI、高甘油三酯、高血压和低HDL-C。

（二）多变量分析新发糖尿病风险及危险因素研究结果

　　采用单变量分析确定基线和治疗情况与新发糖尿病最显著的关系。本分
析未包含的危险因素不是必须的独立变量，采用多变量分析确定每项对总危险的
影响（表1）。

该多变量分析显示：

1.年龄增加也与新发糖尿病减少有关，这与已知的新发糖尿病流行病学结
果一致，年龄增加至60岁以后发病率逐渐降低。

2.空腹血糖、血压、体重和甘油三酯水平是新发糖尿病的显著危险因素。
值得注意的是WHO和NCEP对于代谢综合征的定义包括这些内容。

3.接受氨氯地平±培哚普利治疗，与HDL-C升高和总胆固醇降低是减少新发
糖尿病的因素，但尚需进一步观察。

结论

ASCOT-BPLA首次证实，“新”药组在新发糖尿病上明显少于“老”药组。同
时，心血管事件的硬终点也明显小于“老”药组合。虽然，统计学上尚未发现新
发糖尿病组与心血管事件相关，但可能与随访时间较短，“老”药的不良反应尚
未明显影响到心血管事件的结局有关。

此外，通过对新发糖尿病危险因素分析发现，肥胖、血糖、血压、TG↑等都
是包含在代谢综合征的定义内。从而提示对肥胖伴TG↑或血糖异常（如IGT）的高
血压病人，注意不要首选β阻滞剂或β阻滞剂 噻嗪类利尿剂，尤其是60岁以内，年
龄越轻越易引起新发糖尿病。根据ASCOT-BPLA结果，英国国家卫生研究所/英国高
血压学会（NICE/BHS）今年6月份修改其高血压指南，建议将钙拮抗剂作为一线降
压药并将β受体阻滞剂由一线改为三线药物。

当然，ASCOT-BPLA选用的是以氨氯地平与ACEI培哚普利的“新”药组合，联
合用药是否比单一阻断RAS的ACEI（ARB）对新发糖尿病、保护靶器官减少心脑血
管事件更优越，还需进一步证实。

因此，ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组分析，只是刚开始动了一下“高血压病人
新发糖尿病”这块奶酪……