糖尿病足溃疡诊治体会

　　糖尿病足是糖尿病重要并发症之一，近年来，我们对糖尿病患者合并糖尿病足溃疡的治疗中，积累了一些临床经验，现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　2000年～2007年10月，我院内分泌科共接诊49例糖尿病足溃疡患者。其中男27例，女22例，年龄41～78岁。糖尿病病史3～25年。35例合并冠心病，36例合并下肢动脉粥样硬化，39例合并糖尿病肾病，42例合并糖尿病视网膜病变，42例合并周围神经病变。伤口分泌物培养的细菌大多数为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟杆菌、肠球菌、绿脓杆菌。足溃疡Wagner分级为2～4级。患者感染前空腹血糖及餐后血糖控制均不理想，降糖药应用不规范，监测血糖不及时，空腹血糖高达13mmol／L或以上，最终因足部皲裂、外伤、夏科氏关节致创面侵袭性感染而致足溃疡。
　　治疗方法采用内科综合治疗方法，配以外科局部换药处理，后期部分严重足溃疡行截肢(趾)手术治疗。①严格控制血糖、血压，调脂、戒烟：通过皮下注射胰岛素、胰岛素泵或静脉应用胰岛素，将空腹血糖控制在6～7mmol／L，餐后血糖控制<10mmol／L，血压控制在125／75～130／80mmHg。应用他汀类或贝特类使甘油三酯<1.5retool／L、总胆固醇<4.5mmol／L、LDL-C<2.6mmol／L。
②积极控制感染：依据伤口分泌物培养的药敏试验选用敏感有效的窄谱抗生素。由于多数病人合并厌氧菌感染，尤其是深部感染，需配伍应用甲硝唑或奥硝唑，使感染部位面积迅速局限、缩小，有效地杀灭致病菌。
③改善微循环药物的应用：654-2、前列腺素E1(凯时)、西洛地唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱、安步乐克等，活血化瘀中药。
④改善神经功能、营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保。
⑤局部换药处理：改善全身情况的前提下治疗局部，不要过于强调局部处理技巧。糖尿病足溃疡创面的特点是创面深在、感染多见；动脉硬化多见，管壁增厚明显；肉芽组织脆弱，生机低下；瘢痕组织较薄，时有骨化发生；反复发作，长期不愈。一方面，用凡士林油纱条湿敷的方法，促进伤口愈合；另一方面，通过外用重组人表皮生长因子促进细胞迁移、增殖及细胞外基质合成，加速创面愈合。
⑥全身支持疗法：调整水、电解质及酸碱平衡，营养支持，增强机体的免疫功能等。讨论
　　降低足溃疡的发生和及时、科学地处理足溃疡，是降低糖尿病截肢的重要手段。研究发现男性、ABI(踝肱指数)<0.9、VPT(震动觉阈值)>25V、糖化血红蛋白、收缩压是糖尿病足发生的独立危险因素。早期给予相应的干预措施，可减少糖尿病足的发生。
　　糖尿病足患者年龄大、病程长、男性居多，合并冠心病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的发生率高，血糖、血压的控制较差，所以糖尿病足的处理离不开整体的有效治疗，高血糖的有效控制和胰岛素的应用，降压、调脂及戒烟等十分重要，部分神经性溃疡的患者还需要降低足局部压力。对于有低蛋白血症和下肢水肿的患者，必须加强支持疗法和纠正水肿。依据分泌物培养选择有效窄谱的抗生素，使感染部位迅速局限也十分重要，并且要多次培养，快速有效地控制感染。
　　依据下肢血管彩超、ABI及足背动脉搏动情况可判断下肢供血状态。我们认为，脂微粒前列腺素E1制剂可改善下肢动脉病变，还可以增加神经内膜血流。如凯时10μg静脉注射，2次／d，10天为1个疗程。
　　糖尿病足溃疡愈合缓慢。在第1～10周，愈合速度远远快于10周以后。对于伤口愈合，引起溃疡的原因比伤口大小要重要得多。一般认为，在治疗的前4周内决定了溃疡最终愈合的速度。治疗糖尿病足溃疡需要预先估计伤口愈合的速度，以取得病人的合作和理解。
　　糖尿病足的处理风险较高。在国外，进行伤口处理前需要让病人填写知情同意书，以获得病人及家属最大的配合，也减少医疗纠纷，这些需要我们借鉴。因此，在交代治疗成功可能性的同时，必须说明存在的风险。