抢救酮症酸中毒 四种失误

　　糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性合并症，也是内科常见的急症之一，病情凶险，有报道其病死率约为1%～19%[1]。其较高的病死率，常为临床抢救中的失误所致，若能掌握正确的抢救措施，病人则能转危为安。临床抢救中常见的失误可以归纳为“三少一多”，即应用胰岛素的剂量不足，补钾及补充液体量不足，补碱过多。为提高临床抢救成功率，减少病死率，本文就有关问题概述如下。

　　1、胰岛素的剂量不足

　　胰岛素的正确应用是抢救DKA病人的关键。若给予胰岛素剂量不足，就不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒，病人病情恶化，导致死亡。影响临床医生应用胰岛素剂量不足的常见因素为:

　　(1)忽略了用药个体化，拘泥于胰岛素常规用量或理论计算剂量;

　　(2)长期应用胰岛素的病人，可能产生与胰岛素结合的抗体，使胰岛素作用延缓并减弱;

　　(3)过早停用生理盐水，而选用5%葡萄糖液，使胰岛素用量相对不足;

　　(4)过早停用静滴胰岛素而改为肌注;

　　(5)合并感染等其它因素。为避免以上失误，可根据病人的体重、体表面积、敏感度而给予不同剂量的胰岛素，做到用药个体化。关于给药方式，目前认为小剂量连续静滴胰岛素是比较合理的给药方式，它可以避免以往低血钾、脑水肿、低血糖等并发症，更重要的是可以用药个体化。DKA病人入院后，先以普通胰岛素10～20U肌注或皮下注射，然后以2～12U/h(平均6U/h)速度加生理盐水静滴，在此过程中可以随时进行血糖和尿糖监测，以便相应地调整静滴胰岛素的速度。当血糖降为13.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖液，并在其中加入胰岛素，使胰岛素2U/h维持静滴，直到酮体(-)，改为肌肉注射。

　　在应用小剂量胰岛素静滴过程中应注意的几个问题:(1)静滴2h复查血糖，若血糖下降不足原数值的10%～30%，应将胰岛素用量加倍;(2)将生理盐水改为5%葡萄糖液时，如在基层医院无条件复查血糖，可根据尿糖( )来执行;(3)静滴改为肌注的指征:血糖11.1mmol/L、酮体(-)、尿糖( )，并在停止前1h肌注4U胰岛素，以防血糖反跳。

　　2、液体量补充不足

　　DKA病人由于渗透性利尿、进食少、呕吐等原因，常存在重度脱水，通常达体重的10%以上。故病人入院时常有皮肤粘膜干燥及弹性差、眼窝凹陷、尿少、血压低等脱水症状，严重的甚至出现低血容量休克。若临床抢救中补液不足，严重的失水使组织微循环不良，使胰岛素不能有效地进入组织间液发挥生物效应，高血糖不能有效地控制或发生低血容量休克。上述情况被误认为胰岛素抵抗或严重的酸中毒所致，从而加大胰岛素剂量或补碱而发生低血糖或脑水肿，危及病人生命。

　　补液时一般主张:在第1～2h输入1000～2000ml，在2～6h输入500～1000ml/h，在头24h平均输入6000ml。我院用法:如无心功能不全时，在第1h快速静滴1000ml生理盐水，以尽快补充血容量;然后根据血压、脉搏、每小时尿量、末梢微循环来调整输入量及速度，当血压维持在83/53mmHg(lmmHg≈0.133kPa)以上(此时可以维持肾小球正常过率)、尿量多于30ml/h、末梢微循环良好时，可以认为液体量已基本补足，故病人第1天液体总量约为4000～6000ml。