教你认识治疗糖尿病酮症酸中毒

　　糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极治疗。

　　【诱因】IDDM病人有发生DKA倾向，NIDDM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。

　　【临床表现】多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以DKA为首发表现。

　　【防治】治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要预防措施。　　对单纯酮症，需密切观察病情，按血糖、尿糖测定结果，调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。　　对DKA应立即进行抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活运用。

　　一、输液　输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。病人常有重度失水，可达体重10%以上。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。再者，单纯注射胰岛素而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第2至第6h约输入1000～2000ml。第1个24h输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭病人，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。开始治疗时因
血糖已高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)左右时方改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。如病人清醒，可鼓励饮水。

　　二、胰岛素治疗　大量基础研究和临床实践证明，小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，且血清胰岛素不浓度可恒定达到100～200μU/ml。这一血清胰岛素浓度已有抑制脂肪分解和酮生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将速效胰岛素加入输液中持续静脉滴注（应另建输液途径）。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射，剂量仍为每小时每公斤体重0.1U。以上3种方案均可加用首次负荷量，静脉注射胰岛素10～20U。血糖下降速度一般为每小时约降低3.9～6.1mmol/L(70～110mg/dl)。如开始治疗后2h血糖无肯定下降，提示病人对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍，在输液及胰岛素治疗过程中，需每1～2h检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖液并加入速效胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。若治疗前血钠偏高，胰岛素用量可相对加大些，以避免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量。但血糖下降速度不宜过快，以每小时6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4～6h皮下注射胰岛素1次。然后逐渐恢复平时的治疗。

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