治疗糖尿病高血压的首选方

　        目前研究认为，尽管各种降压药物均可用于糖尿病患者的降压治疗，但必须掌握各类降压药物的作用机制，全面考虑到不同降压药物对代谢的影响与不良反应，合理选择降压药物类型，权衡联合用药的利弊关系等。
　　
　　一线用药
　　血管紧张素拮抗剂(ACEI)或受体阻断剂(ARB)：此类药物对糖脂代谢无影响，而且可增加糖的利用，降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓糖尿病性肾小球硬化的进展，可作为糖尿病合并高血压和糖尿病肾病的一线首选药物。由于ACEI／ARB类药物的肾脏保护机制并非依赖于降血压作用，因此，糖尿病肾病患者尽管血压正常，仍可选用ACEI／ARB类药物。
　　
　　二线用药
　　钙离子通道阻断剂(CCB)：此类药物不影响胰岛素的敏感性，对血糖与血脂无影响。绝大多数患者对钙离子通道阻断剂具有良好的耐受性，常作为糖尿病合并高血压患者的二线用药，有时也作为糖尿病合并冠心病、心绞痛或既往有心肌梗死患者的首选用药，CCB对糖尿病肾病同样具有良好的减少蛋白尿作用，如与ACEI／ARB联合应用效果更佳。
　　
　　三线用药
　　β受体阻滞剂：长期应用此类药物会降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利的影响，使发生低血糖的患者难以恢复，且掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状(如出汗，心悸等)，本药还可引起甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。因此，在糖尿病患者降压治疗中，O受体阻滞剂一般不作为首选，仅作为糖尿病高血压患者的三线用药。当糖尿病合并冠心病，出现心肌梗死和心绞痛，或在s受体高敏状态、心动过速患者中适当应用，有支气管哮喘、呼吸道阻塞性疾病、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。
　　利尿剂：噻嗪类利尿剂可损害胰岛B细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生，刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病的控制不利；同时还升高胆固醇、甘油三酯及尿酸，引起钾丢失。因此，在糖尿病患者中不作为首选药物，噻嗪类利尿剂尤其不适合用于代谢综合征或糖尿病患病危险人群，但在慎重注意这些不利因素的情况下，仍可与其他降压药物配合应用于糖尿病合并高血压患者，因此，糖尿病合并心衰或高容量性高血压者，可适当选择利尿剂作为糖尿病高血压患者的三线用药，但必须严格掌握适应证，认真对待不良反应。
　　α肾上腺素能阻断剂：哌唑嗪等药物除降压外，可能有降血脂作用，但易发生体位性低血压，老年人应用需小心。老年人单纯收缩期高血压可选用小剂量钙离子通道阻断剂或血管紧张素拮抗剂，一般慎用。受体阻断剂以免发生体位性低血压，
　　目前已有众多大型研究证实，严格控制血压可明显减少和延缓高血压糖尿病所致的心脑血管事件发生率。最新公布的欧洲高血压治疗指南及AHS高血压研究委员会也指出，糖尿病患者的血压控制应更加严格，糖尿病、冠心病或高危冠心病患者(如颈动脉疾病、周围动脉疾病或腹部主动脉瘤L血压控制目标应为130／80毫米汞柱以下。糖尿病患者尿蛋白>1克／24小时)和／或糖尿病肾病、冠心病合并心功能不全者，如能耐受降压药物不良反应，应尽量使血压控制在125／75毫米汞柱以下。研究发现，糖尿病患者严格控制血压可有效地阻止和延缓糖尿病肾病的发生与发展，尤其对糖尿病肾病患者进行强化血压控制是延缓终末期肾功能不全的重要措施之一。