重慢性肝病合并糖尿病的防治

        慢性肝病和糖尿病都是我国极其常见的疾病，两者从发病机制、临床表现及治疗上都有着内在的联系。一般来说，慢性肝病患者较普通人群更易发生糖尿病，且临床表现不典型。
　　
　　什么症状提示慢性肝病合并糖尿病?
　　
　　实际上，慢性肝病合并糖尿病并没有特异的临床表现，其突出的表现常常取决于哪种疾病更为严重。临床上很多病人甚至没有任何症状，仅仅在肝病的定期常规检查中发现血糖升高。慢性肝炎患者大多食欲下降或食欲正常，但如果近期出现多饮、多食、多尿等症状时，应特别注意检查血糖。而糖尿病患者如果出现无法解释的消化道症状，如食欲不振，甚至恶心、呕吐、腹胀等表现，要密切检测肝功能的指标。
　　
　　肝病患者如何诊断糖尿病?
　　
　　值得注意的是，慢性肝炎、肝硬化合并糖尿病时，常由于肝病本身症状比较突出而掩盖了糖尿病的表现，或与糖尿病的症状相似而混淆，因而延误了糖尿病的诊断。如果出现糖尿病患者常有的症状(如疲乏无力、消瘦、腹泻及女性月经失调等)，也常被认为是肝炎的症状；肝硬化病人应用利尿剂治疗时，常易将这种多尿及引起的口渴与其并发糖尿病所出现的多尿和口渴相混淆；肝硬化合并糖尿病时，由于降糖药应用不当导致低血糖昏迷，被误诊为肝硬化并发肝性脑病者亦不少见。
　　减少误诊、增加诊断正确率的关键是，提高对慢性肝炎肝硬化合并糖尿病的认识水平，对有糖尿病倾向的患者提高警惕，先做简单可行的检查，如空腹血糖、餐后2小时血糖、尿糖，必要时做糖化血红蛋白测定、葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验等，以利于早期诊断、早期治疗。
　　
　　慢性肝病和糖尿病常见三种“关系”
　　
　　诊断慢性肝病合并糖尿病的依据是这两种疾病的诊断标准，并无特殊的诊断表现，但当某病人发现肝功能异常同时血糖升高时，应学会鉴别慢性肝病和糖尿病的关系，常见有下列几种疾病状态：
　　1．糖尿病或降糖药物引起的肝损害一些治疗糖尿病的药物，如磺脲类或一些胰岛素增敏剂等药物，甚至某些中药都有可能导致药物性肝损伤，这种情况有时较难诊断，必要时要作肝组织学检查帮助诊断，这类肝损伤在停药后大多可以恢复，预后良好；
　　2．肝病与糖尿病为独立并存的疾病这种情况的糖尿病诊断大多较肝病诊断早，可有遗传史，由于糖尿病史多年，很多病人已经存在糖尿病的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，可能存在高血压、动脉硬化、冠心病等表现，肝病的好转对糖尿病的控制影响不大；
　　3．肝源性糖尿病顾名思义，是由于肝脏的疾病导致或诱发糖尿病的发生，有些患者患肝病多年，在定期随访中发现糖尿病，但大多没有糖尿病的相关并发症，且血糖的水平可能随着肝功能的好转而易于控制。但是关于肝源性糖尿病这一诊断也有专家持异议，他们认为肝源性糖尿病应归属于2型糖尿病的一种，不必再赋予特殊的诊断。
　　
　　选择降糖药物要注意不“伤肝”
　　
　　慢性肝病患者糖尿病发病率较普通人群高，大部分慢性肝病患者有不同程度的肝损伤，而口服降糖药可能对肝功能产生一定影响，因此要根据肝功能指标和血糖水平综合分析，本着有效控制、二者兼顾的原则来选择药物，在应用过程中要定期复查血糖和肝功能指标。目前临床使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)，其中α-糖苷酶抑制剂没有太大损伤肝脏的不良反应，其他的口服降糖药对肝脏都有不同程度的影响。在临床使用的降糖药中，胰岛素和胰岛素类似物没有肝脏损伤的不良反应，是慢性肝病合并糖尿病最适宜选用的药物。慢性肝病合并糖尿病的患者满意控制血糖的胰岛素剂量相对比非肝炎病人要小，随着肝功能改善更加明显，要注意调整剂量。