糖尿病患者要警惕血脂异常

　　
　　糖尿病患者是心血管疾病危险因素高度聚集的群体，心血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。糖尿病是冠心病的等危症已为全球所共识。研究显示：糖尿病是冠心病的同源病。
　　
　　糖尿病是冠心病的等危症
　　
　　糖尿病与心血管疾病的关系极为密切。超过50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象，约有75%的糖尿病患者因动脉粥样硬化住院。
　　欧洲25个国家110家医疗中心对4961例冠心病患者血糖状况进行的调查研究（欧洲心脏调查）表明：急症入院的冠心病患者中已知糖尿病占31%，对其他患者行葡萄糖耐量试验又检出15%糖尿病、22%的糖耐量异常及3%的空腹血糖受损。急症入院的冠心病患者中糖尿病和糖调节异常患者高达71%。择期门诊的冠心病患者中，高血糖状态也达66%，表明糖尿病和糖调节异常并非均为急性心肌梗死时的应激所致。
　　在中国7大城市52家三级甲等医院对3513例冠心病住院患者血糖状况进行的调查研究（中国心脏调查）结果显示：在住院的冠心病患者中，糖尿病的患病率占52.9%，糖调节受损为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%。且急症入院与择期入院者情况大致相同。结果还显示，若不进行葡萄糖耐量试验，仅依靠检测空腹血糖，将有87.4%的糖调节异常的患者和80.5%的糖尿病患者被漏诊。
　　所以，2型糖尿病防治的核心是预防和减少心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率。这就需要早期全面控制心血管危险因素。
　　
　　血脂异常与糖尿病患者预后密切相关
　　
　　大量临床资料证实血脂异常与糖尿病患者预后密切相关。在糖尿病研究领域具有里程碑地位的UKPDS研究提示：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，低密度脂蛋白胆固醇每升高1毫摩尔／升，糖尿病患者冠心病的危险增加57%；而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）每下降0.1毫摩尔／升，冠心病的危险增加15%。
　　
　　2型糖尿病患者的血脂异常特征
　　
　　2型糖尿病患者往往大多合并有血脂异常。北京地区调查了1041例2型糖尿病患者，血脂异常者占48%，其中总胆固醇升高占23.2%，低密度脂蛋白胆固醇升高占21.2%，高密度脂蛋白胆固醇降低占41.3%，甘油三酯升高占24.1%。
　　2型糖尿病患者典型的血脂特征为：高密度脂蛋白胆固醇降低，甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇正常或升高，但小而密的低密度脂蛋白比例升高。以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密的低密度脂蛋白及低密度脂蛋白胆固醇升高最危险。因为小而密的低密度脂蛋白更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内低密度脂蛋白易被糖基化，糖化低密度脂蛋白也易氧化，且加强内皮受损。
　　
　　糖尿病患者的降脂策略
　　
　　在治疗成人糖尿病血脂异常时，首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇。治疗目标为：低密度脂蛋白胆固醇<100毫克／分升。治疗强度应达到低密度脂蛋白胆固醇水平降低30%~40%。首选他汀类药物，备选胆酸隔置剂。
　　次要目标为升高高密度脂蛋白胆固醇。高密度脂蛋白胆固醇低于40毫克／分升是冠心病的独立预测因素。高密度脂蛋白胆固醇低的患者，治疗的首要目标是降低密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是升高高密度脂蛋白胆固醇。患者应改善生活方式如减轻体重、增加体力活动、戒烟，控制血糖，减少饱和脂肪和胆固醇摄入、增加不饱和脂肪摄入，规律运动，有助于升高高密度脂蛋白胆固醇。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。
　　第三目标为降低甘油三酯。措施包括控制血糖，服用贝特类（吉非贝齐，非诺贝特等）或他汀类药物（大剂量时中等效果）。当甘油三酯在150～199毫克／分升时，治疗措施是：非药物治疗。包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。甘油三酯水平在200～499毫克／分升时可应用贝特类药物。
　　对于混合型高脂血症患者，首选：控制血糖加用他汀类药物，次选：控制血糖加他汀类及贝特类药物，第三选：控制血糖加胆酸隔置剂类药物及贝特类药物。
　　
　　糖尿病患者
　　要积极治疗血脂异常
　　
　　糖尿病患者调脂治疗首要目标是低密度脂蛋白胆固醇达标，原因在于低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化斑块形成的最主要因素。低密度脂蛋白胆固醇达标可减少斑块形成，降低临床事件。对无心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇目标值应<100毫克／分升。对有心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇目标值<80毫克／分升。但亦应同时治疗其他重要血脂异常。低密度脂蛋白胆固醇水平已经达标但高密度脂蛋白胆固醇水平持续低下的患者，尤其是糖尿病患者，在应用他汀类药物治疗的基础上加用缓释烟酸的治疗，可以获得极大的治疗效果，进一步降低残留的心血管危险。