为何糖尿病人须控制高血压，如何控制？

　       2型糖尿病与高血压的共患率约为50%，糖尿病患者合并高血压，使心血管病、脑卒中、肾脏病变、及视网膜病变的发生率显著增加，2型糖尿病患者死亡原因中，20%-80%是死于心血管并发症。因此，糖尿病患者高血压的治疗受到普遍高度重视。降血糖、降血脂、降血压及肥胖者降体重，都是我们的治疗目标。1999年中国高血压防治指南建议糖尿病患者的血压控制在130/85mmHg以下，可显著减少其心血管并发症的发生及因心血管病的死亡，减少脑卒中及视网膜病变的发生，糖尿病肾病患者尿蛋白排泄量超过每日1g，血压应控制在125/75mmHg以下，以延缓肾脏病变的进展。最近发表的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第7次报告中，建议糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。
        糖尿病患者常合并有性功能不全、血脂异常、位置性低血压、肾功能不全、冠心病和胰岛素抵抗。选择降压药物时应兼顾或至少不加重这些异常，此点与非糖尿病病人有所不同。首选的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素II受体拮抗剂、钙拮抗剂，需要时可加小剂量利尿剂和a-受体阻滞剂。一般认为这些药物不引起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异常。已有临床试验证明ACE-I能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展。如患者不能耐受ACE-I，可选用血管紧张素II受体拮抗剂。对b受体阻滞剂的应用尚有争论，有人认为它可使糖尿病病人的运动耐受力减退、性功能差、影响血糖、脂质代谢和胰岛素敏感性；接受胰岛素治疗的患者，如出现低血糖时可掩盖临床症状，故除非合并心肌梗死，一般应慎用。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第7次报告中推荐噻嗪类利尿剂、b受体阻滞剂、ACE-I、ARBs（血管紧张素II受体拮抗剂）、CCBs（钙拮抗剂）有利于降低糖尿病患者心血管疾病和中风发生率。ACE-I、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿，ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生。
          临床常用的降压药简介：
1.      血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐大于3mg/dl患者禁用）。可选用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazepril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
2.      血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次；缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日1次；替米沙坦（Telmisartan）80mg，每日1次。血管紧张素II受体拮抗剂适用和禁用对象与ACE-I相同，尤其适用于用ACE-I后发生干咳的患者。
3.      b-阻滞剂：b阻滞剂主要用于各种轻、中度高血压，尤其在静息时心率较快（大于80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病于周围血管病患者禁用。1型糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔（Metoprolol）50mg，每日1-2次；阿替洛尔（Atenolol）25mg，每日1-2次；比索洛尔（Bisoprolol）2.5-5mg，每日1次；倍他洛尔（Betaxolol）5-10mg每日1次。b阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同。
4.      钙拮抗剂：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米（Verapamil）缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下，也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
5.      利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压或并发心力衰竭者，但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米（Furosemide）仅用于并发肾功能衰竭时。
降压药的联合应用：通常需要联合应用两种或两种以上药物以达到小于130/80mmHg的目标。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：
1）  ACEI（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿剂；
2）  钙拮抗剂与b-阻滞剂；
3）  ACEI与钙拮抗剂；
4）  利尿药与b阻滞剂；
5）  a-阻滞剂与b阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性