糖尿病肾病的新解

　     糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN), 即糖尿病肾小球硬化，由Kimmelstiel 及Wilson于1936年首次提出，是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者，特别是1型糖尿病患者死亡的主要原因。   
  1 流行病学新认识
    我国1型糖尿病患者DN的患病率约为30%～40%，2型糖尿病约为15%～20%。DN在欧美国家已成为引起终末期肾病(ESRD)的最常见病因，美国由DN导致ESRD的患者约占全部ESRD病例的40%。在1型糖尿病，DN是首要的致死、致残原因；在2型糖尿病患者死亡病因中，DN仅次于大血管并发症。糖尿病患者并发DN的病死率为未并发DN者的30倍。
    很高比例的2型糖尿病患者，在确诊糖尿病后不久即能发现微量白蛋白尿（出现微量白蛋白尿即被认为已患早期肾病）和显性肾病[即临床白蛋白尿期(尿白蛋白≥300mg/24h或200μg/min)]，这是因为糖尿病在确诊前可能已存在多年，如果不予特殊干预，约有20%～40%的有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者可能发展成显性肾病。在出现显性肾病20年后，约20%的患者进展到ESRD。
    约80%有持续微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，尿白蛋白排泄将以每年10%～20%的速率增长，经过10～15年时间，最终发展为显性肾病，与此同时，高血压随之产生。一旦进入显性肾病，肾小球滤过率即会逐渐下降，下降速率因人而异。1型糖尿病显性肾病患者在20年内约75%将发展成ESRD。
  2 发病机理概要
    2.1遗传因素：DN并非发生于所有糖尿病患者，遗传在决定DN易感性方面起着重要作用。ACE基因、醛糖还原酶基因、Glut-1基因及AGER基因等的多态性与DN关系密切。
    2.2高血糖和终末糖基化产物：高血糖致肾脏肥大和滤过率增加，终末糖基化产物导致基底膜增厚、血管内皮受损等。
    2.3多元醇旁路活性增加：过量的葡萄糖通过醛糖还原酶被代谢为山梨醇，改变了细胞的氧化还原潜能，导致渗透性细胞肿胀和死亡。
    2.4高血压：高血压增加肾脏的高灌注，促进肾小球硬化。另外肾小管将滤过的蛋白质、补体、脂质及铁重吸收入肾间质，导致肾间质炎症及纤维化。