糖尿病病人血脂异常怎么治疗?

     对2型糖尿病(以下简称糖尿病)的研究较多地集中在全身的微血管病变上。近年来,随着一系列大型医学临床试验结果的公布,临床医师开始重视糖尿病与动脉粥样硬化及血脂异常的关系,并积极对血脂异常进行治疗。下面就对糖尿病患者血脂异常治疗的有关问题与广大医师进行探讨。

    一、 糖尿病患者血脂异常的

    治疗对临床预后的影响

     心血管疾病是糖尿病患者的主要死因。国外报告,约75%的糖尿病患者死亡原因为心血管病变。众所周知,血脂异常是心血管病最重要的危险因素。自上世纪90年代以来完成的、采用药物或非药物手段进行干预的多个冠心病一、二级预防研究,均提示随着血清TC或LDL-C水平的下降,冠心病的发病率及死亡率显著降低,但多数研究入选对象为TC和(或)LDL-C水平较高的患者,而糖尿病患者的血脂特征主要表现为血清TG水平升高,HDL-C水平降低,同时伴有TC或LDL-C水平的轻、中度升高。既往也曾开展过以降低血清TG及升高HDL-C水平为干预手段的的临床试验,如退伍军人管理局高密度脂蛋白胆固醇干预研究VA-HIT就是其中最著名的一项。该研究结果证实,通过降低TG和升高HDL-C水平也可明显减少冠心病事件,并可显著改善冠状动脉粥样硬化。但该结果是由于血清TG水平的降低,还是由于HDL-C水平的升高,或两者共同作用所致,目前尚无统一意见。

     在调脂治疗对冠心病一、二级预防的大型临床研究中,4S、CARE、LIPID、WOS、和TexCAPS等5项研究均采用他汀类调脂药,结果一致显示,血清TC或LDL-C水平获得一定程度的下降,均可降低冠心病事件的发生率、死亡率及总死亡率,其中4S和LIPID研究中,总死亡率的下降有统计学意义。4S、CARE及采用吉非贝齐进行的HHS研究入选对象均包括了糖尿病患者。HHS研究结果显示,服药组患者冠心病事件比对照组有所减少,但因事件例数少而未见显著差异。4S及CARE研究结果也显示,在伴有糖尿病的心肌梗死生存者中,进行调脂治疗至少可获得与非糖尿病患者同样的益处。

     2004年6月公布结果的中国冠心病二级预防研究(CCSPS)试验对象为4870例有心肌梗死史,TC为170~250 mg/dl,年龄在18~75岁的中国人,采用现代中药血脂康(主要成分为天然复合他汀)进行调脂,平均随访达4年。结果证实与安慰剂组比较,血脂康组的冠心病事件减少45%,冠心病死亡减少31%,急性心肌梗死减少56%,总死亡减少33%(P=0.0003)。在该研究中,有591例患者伴有糖尿病史,研究表明这部分患者的心血管事件发生率是无糖尿病史患者的2~3倍,其中306例服血脂康,285例服安慰剂。结果显示,血脂康组发生的各种临床事件均明显少于对照组;与非糖尿病患者相比,合并糖尿病的患者通过调脂治疗获得的收益更明显。