糖尿病酮症酸中毒解析

　　　对于糖尿病患者来说，糖尿病酮症酸中毒并不陌生，它是糖尿病患者胰岛素缺乏的最严重临床表现，最常见于1型糖尿病患者，常见诱因有胰岛素用量不足、感染、脑卒中、心肌梗死、创伤、妊娠及其他生理或病理应激状态。糖尿病酮症酸中毒是指由于胰岛素相对或绝对缺乏或胰岛素抵抗激素分泌过多导致血糖升高、血或尿中酮体出现和代谢性酸中毒。
　　糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者常见急性并发症，如处理不及时，可引起死亡。1923年胰岛素问世前，糖尿病酮症酸中毒病死率约为60%，发现胰岛素后病死率下降至5%~15%。
　　下面是一例典型糖尿病酮症酸中毒患者的发病经过。
　　患者张某，女性，糖尿病史5年，平时每天服用降糖药治疗。近三天来咳嗽、白痰伴发热，体温高达39.7 ℃。由于神志不清2小时，家属急忙呼叫120 于2004年2月3日16：00送往医院急诊科。来院后检查体温38.5℃，血压110/70毫米汞柱,呼吸27次/分，脉搏108次/分。患者处于浅昏迷状态，双瞳等大等圆，颈部无抵抗；皮肤温暖但干燥。呼吸深快，右肺下闻及湿性啰音；心律齐，未闻杂音。血常规：化验白细胞13.8×109/升,N 89%,血红蛋白145克/升,红细胞4.80×1012/升万,血小板123×109/升;尿糖（++++），尿蛋白（+），尿酮体 （++++）；血糖865毫克/分升（正常参考值70～110毫克/分升）；动脉血气分析：pH7.21，HCO3~8毫摩/升(正常参考值24～28 毫摩/升)。心电图显示窦性心动过速；胸部X光片：右下肺有片状密度增高影；腹部B超：肝脏胆胰脾肾未见异常；头颅CT检查未见颅内出血和血肿。
　　糖尿病酮症酸中毒临床表现直接与其代谢紊乱有关。高血糖症能引起渗透性利尿、低血压和心动过速。酮血症可引起酸中毒、心肌抑制、血管扩张及代偿性深大呼吸。病人的呼出气呈现特征性烂苹果香味，这是由于酮体氧化生成丙酮产生的。对于严重的糖尿病酮症酸中毒患者，有经验的医生一闻就会知道可能发生了糖尿病酮症酸中毒。严重时，患者往往会发生昏迷。有时，这种病人还可出现腹痛、恶心和呕吐，经验不足的年轻医生有时会根据腹部有压痛而误认为是急腹症。如果体温升高，可能合并了尿路或呼吸道感染等。
　　进行实验室检查时，常会发现血糖（>300毫克/分升）、血酮体升高，尿酮体明显增多。如果再进行动脉血气检查（HCO3<15毫摩/升和pH<7.3），诊断就没多大问题了。患有糖尿病酮症酸中毒的中老年患者，一定要进行心电图检查，因为该病患者常合并无痛性心肌缺血或心肌梗死。