糖尿病伴高血压的降压药

   
　　β受体阻滞剂 常与利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂合用，有良好的降压效果。高血压病人常伴心率增快，β，受体阻滞剂具有有效地减慢心率作用。对于伴有糖尿病的患者，由于非选择性β受体阻滞剂在阻断β1受体时会阻断β2受体，从而阻断了β2受体兴奋促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有时出现的低血糖不易恢复，并可诱发血压明显升高。长期大剂量应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利影响，。此类药物还有升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。ALPINE研究提示，β受体阻滞剂(阿替洛尔)、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)以及二者联合用药可能会对代谢综合征(MBS)患者的代谢情况造成某些不良影响。但目，前认为小剂量选择性β1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响，而且可降低糖尿病患者冠心病事件。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此类药物禁用于哮喘、II度或III度心脏传导阻滞。β受体阻滞剂治疗可能会增加体重，与磺脲类同服可降低其降糖作用。
　　
　　钙拮抗剂(CCB) 这是一类具有强力扩血管作用的降压药，对代谢没有影响。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在使用的硝苯地平缓释或控释片，其反射性交感神经系统兴奋的作用不会对患者造成太大影响，因为这种剂型血管扩张作用出现缓慢，而且维持时间较长。起效慢、作用时间长的亲脂性CCB也是如此，例如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。如果CCB反射性兴奋交感神经系统的问题比较严重，可加用β受体阻滞剂对抗这种作用。其他类型的ccB例如维拉帕米和地尔硫革，并不引起交感神经兴奋，反而减慢心率，不过它们的降压作用比较缓和。有研究显示除短效的二氢吡啶类CCB，外，其他CCB对早期糖尿病肾病患者均能减少微白蛋白尿，保护肾功能。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：冠心病高危因素和糖尿病。
　　血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)通过抑制AngII的生成，阻断肾素一血管紧张素系统(RAS)达到降低循环血压的目的。此类药物除具有较强的降压作用外，还能保护心血管，逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良影响。采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓I型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后，同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征)向显性肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。临床试验表明ACEI降低蛋白尿并不依赖其对血压的降低作用。覆盖了JNC7推荐ACEI的适应证，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发。基于以上原因，ACEI对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI。此类药物的主要不良反应是干咳，有时还会导致高钾血症，这在糖尿病患者中应引起注意。此类药物不适于有血管性水肿病史的患者及准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。
　　AngII受体拮抗剂(ARB) 其作用效果与ACEI大致相同。ARB拮抗AngII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为直接。其在AT1受体水平阻断血管紧张素和受体耦联，且同时加强了AT2受体作用，包括增强降压效应及纠正不良重塑等。此类药物对RAS的酶解过程无直接的干扰作用。与ACEI不同的是， ARB并不影响Ang II的产生和缓激肽的代谢。这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好的原因，不良反应少，不引起干咳。JNC7明确指出高血压患者伴糖尿病、心力衰竭和慢性。肾病是ARB的强制适应证。此类药物不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。LIFE研究提示，氯沙坦具有促进尿酸排泄的作用，高尿酸血症可能是一种有害的生化指标，代谢综合征MBS常与之有关。促进尿酸排泄的作用仅见于氯沙坦，而非AT1阻滞剂的类效应。ALPINE研究提示，ARB(坎地沙坦)与CCB(非洛地平)联合用药不会对MBS患者的代谢情况造成不良影响，甚至还有一定的改善作用。
　　α1受体阻断剂 能安全有效地降低血压，对代谢有一定的益处，例如降低胰岛素抵抗，提高葡萄糖耐量，以及轻度改善血脂状况。此类药物不损害或甚至能改善肾功能。多沙唑嗪是α1受体阻断剂中最重要的药物。另外，α1受体阻断剂还有一个优点，即松弛前列腺平滑肌，因此对于合并良性前列腺增生症(BPH)的老年高血压患者，可以缓解他们的排尿困难症状。使用α1受体阻断剂可能出现首剂反应，尤以直立性低血压多见，长期应用可能出现耐药现象，系α1受体长期阻断所致。是否将该类药物包括在一线治疗药物中依然存在争议，因为，ALLHAT试验发现虽然这种药物不增加死亡率，但比其他药物容易引起心力衰竭。
　　降压药物与新发糖尿病大规模降压治疗研究显示，降低血压能够防止心血管意外、冠心病以及脑卒中的发生。但是进一步分析发现，各类降压药物对代谢/内分泌的影响存在明显差异，尤其是新发糖尿病。最近Opie和Schall就各类降压药物对代谢尤其是新发糖尿病的影响进行了详细阐述，并将降压药物分为“老药”和“新药”。噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂被划分为“老药”，而CCB、ACEI和ARB则归于“新药”。通过对7项大规模临床干预试验、共58010位患者进行分析，比较这两组降压药物，随访期4年，重点观察新发糖尿病。结果发现，ACEI和ARB可使糖尿病新发病例减少20％，CCB组减少16％，而“老”降压药组糖尿病新发病例数明显升高，可能是4倍。现有资料还不足以定论“新型”降压药物能否防止糖尿病的发生，也不能肯定降压“老”药是否容易引发糖尿病，这又待于进一步的观察和研究。