实施低蛋白饮食治疗时如何防止营养不良发生？

     在实施低蛋白饮食治疗方案时，仍需注意防止营养不良的发生，尤其是糖尿病肾病病人更应注意，这是因为：①糖尿病病人体内胰岛素缺乏（２型糖尿病病人还存在胰岛素抵抗），肌肉蛋白合成减弱；②临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿（甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢失严重；③糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，所以很易导致机体负氮平衡。

     防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋白质摄入量（不能低于０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ）及足够热量［热量需达１４６．３ ｋＪ／ｋｇ（３５ ｋｃａｌ／ ｋｇ） ］，肥胖或老年患者热量可略少为１２５．４ ｋＪ／ｋｇ（３０ ｋｃａｌ／ ｋｇ）。一般而言，在此总热量中脂肪供热约占３０％，蛋白质供热约占１０％，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么办呢？只能在给足碳水化合物的同时注射胰岛素以降低血糖。

     防止营养不良发生还要在低蛋白饮食治疗过程中密切检测病人顺从性及各种营养指标。要监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性。热量要靠准确记录三日食谱来计算。蛋白质入量要靠测定病人２４小时尿中尿素含量，通过计算蛋白质分解率（ｐｒｏｔｅｉｎ ｃａｔａｂｏｌｉｃ ｒａｔｅ? ＰＣＲ）来判断，ＰＣＲ＝（１０．７＋２４小时尿中尿素 ／０．１４）ｇ／ｄ ＋ 尿蛋白排泄量ｇ／ｄ，在氮平衡状态下病人蛋白质入量与ＰＣＲ相等。依据上述检测结果，随时指导病人饮食，提高病人饮食顺从性。病人营养状态要依靠下列指标来判断：①人体测量，如体质指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ? ＢＭＩ）、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等；②生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等；③主观综合营养评估（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ? ＳＧＡ），根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估。一旦上述指标有不良变化，即应及时寻找原因，必要时调整治疗方案。

         在Ｂａｒｓｏｔｔｉ等进行的上述试验中，作者对重症肾功能不全病人采用了极低蛋白饮食，现在对这一疗法如何评价？经过大量临床实践，现在认为该治疗存在如下两个重要缺点：①极低蛋白饮食烹调困难，病人顺应性差；②临床广泛应用时仍易发生营养不良。极低蛋白饮食若不添加开同，必然发生营养不良；但是即使添加开同，若监测不严营养不良仍可发生。所以，２００２年美国Ｋ／ＤＯＱＩ推荐给慢性肾脏病重症肾功能不全（ＧＦＲ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ）病人的低蛋白饮食治疗方案，及 ２００３年ＡＤＡ推荐给糖尿病肾病肾功能不全病人的方案（详见前述）都取消了极低蛋白饮食疗法。