糖尿病肾病患者各个阶段需要如何治疗？

    糖尿病肾病患者各个阶段需要如何治疗？

　　1.糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期:由于Ⅰ～Ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化,因此在选择降糖方案时无需特殊注意,可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗。

　　2.糖尿病肾病Ⅳ期:此期患者主要表现为大量蛋白尿、高血压,因肾小球滤过率尚未出现明显变化,故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的部分患者(如出现肾病综合征等),往往已开始出现肾小球滤过率的下降,这部分患者可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药。

　　3.糖尿病肾病Ⅴ期:又称肾衰竭期,此期除了蛋白尿、高血压外,还出现不同程度的肾功能受损,此期患者应尽量选用胰岛素治疗。对于重度肾功能不全(15≤肾小球滤过率GFR≤29 ml/min/1.73m2)患者,使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应,可针对患者具体情况选择速效胰岛素,使用预混胰岛素者可酌情减少注射次数,以避免低血糖发生。如患者因某些原因不能使用胰岛素,可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。
　　(1) 双胍类:二甲双胍90%经肾脏排泄,肾功能不全患者长期大剂量应用可能会导致药物慢性蓄积而增加乳酸酸中毒发生风险,因此当血肌酐水平男性>133umol/L,女性>124umol/L或肾小球滤过率GFR<60ml/min/1.73m2时,二甲双胍应禁用。
　　(2) 磺脲类降糖药:除格列喹酮外,多数磺脲类经肾排泄均在50%以上,而且在肾脏受损时会有药物蓄积,增加低血糖风险,因此,当GFR<60ml/min/1.73m2时应慎用。格列喹酮仅5%经肾排泄,因此,轻度(60≤GFR≤89 ml/min/1.73m2)、中度(30≤GFR≤59 ml/min/1.73m2)肾功能不全患者可以应用,但对于重度肾功能不全患者长期应用也可能造成药物蓄积而引发低血糖,故应慎用或减量。
　　(3) 格列奈类:瑞格列奈8%经肾排泄,半衰期较短(1小时),作用维持4～6小时,因此发生药物蓄积的风险较小,轻、中度肾功能不全患者可以应用。与格列喹酮相比,瑞格列奈半衰期和作用维持时间仅为其50%,药物血浆清除率在重度肾功能不全患者中仅略有降低,因此重度肾功能不全患者也可应用,但应注意减量。
　　(4) α-葡萄糖苷酶抑制剂:以阿卡波糖为例,该药仅2%由肠道直接吸收入血,98%在肠道细菌及酶的作用下生成活性中间代谢产物4-甲基邻苯三酚衍生物,后者35%二次吸收入血,经肾排泄。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量,但该类药物对于重度肾功能不全患者应慎用。
　　(5) 噻唑脘二酮类:罗格列酮64%经肾排泄,吡格列酮主要经胆汁排泄,少部分经肾排泄。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。肾功能不全患者常伴随水肿,有充血性心衰的潜在危险,因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用。

　　4.尿毒症血液透析患者:一方面因肾功能不全使胰岛素敏感性降低,另一方面因排泄减慢造成药物蓄积而易引起低血糖,同时尿毒症患者因胃肠道反应导致进食常不规律,因此该期患者血糖有时较难控制平稳。部分尿毒症患者经透析治疗后,糖尿病可被“治愈”,即不用任何降糖药物血糖也不升高,具体机制尚不十分清楚。部分患者即使仍需胰岛素或口服降糖药物,但所需剂量也明显减少,可根据血糖变化选用速效或超短效胰岛素/类似物,如进食不规律,可选用胰岛素类似物在进餐后即刻注射。为避免低血糖,透析日可不打或少打胰岛素。