图：台湾李洮俊专家看诊，从手里的道具可以看出与众不同

　　近来，“糖尿病共同照护”成为各界谈讨的话题，而且也有不少医院前往台湾学习“台湾的糖尿病共同照护模式”，就连前不久刚刚落幕的“2014年中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会”上，台湾糖尿病卫教学会理事长游能俊教授也应邀分享台湾糖尿病共同照护的经验;最近也有不少糖友说想了解糖尿病共同照护的内容。为满足大家对“糖尿病共同照护”的好奇与期待，本期微信咱们来一起关注和探究“糖尿病共同照护”。

　　台湾：亚洲糖尿病共同照护的领导者

　　据2012年美国国家地理频道纪录片《亚洲新视野：台湾医疗奇迹》的报道，：在全球200家大医院中，台湾就占了14家，仅次于美国和德国，排名全球第三、亚洲第一。另据英国《经济学人》2000年所做的国民健康评比，台湾民众健康水平名列全球第二，这也要归功于台湾优质的医疗服务。

　　在糖尿病管理方面，台湾也是紧跟国际脚步，在1990年起引进糖尿病团队模式，1996年为了培育专业人员糖尿病卫教的能力，成立了“糖尿病卫教学会”，同时为了在社区推广更多糖尿病团队包括基层诊所在内的建置，开始推动“糖尿病共同照护”模式，日后2001年起健保(医保)针对卫教管理支付医疗团队费用，就建立在这些基础上。

　　团队协作下的糖尿病共同照护模式

　　过去，台湾在未导入糖尿病共同照护团队制度前，糖尿病治疗都只是由医师提供照护，除了给病患药物治疗外，并无卫教管理的观念，因此普遍照护成效不佳。现在，台湾的糖尿病管理模式强调对患者的三方面照顾：医师的照顾、营养师的照顾、护理师的照顾。过去十多年来，糖尿病健康照顾建立起一个庞大的网络，这包括基层医师、专业医师、护理人员、营养师、药师、临床心理师及社会工作者等。即以整合式的团体照护来维护糖尿病患者的健康，形成一个完整周到的糖尿病患者个性化管理，并提供人性化的健康教育，以指导病患注意饮食、规律运动等。

　　除医师、营养师、护理师三方之外，药师在糖尿病照护方面的价值也受到了台湾卫教学会的重视，据“2014年台湾糖尿病教育年会”上发布的信息显示，从去年开始，学会将协助推动药师纳入共同照护网，一年内已经有1000位药师完成了核心课程培训，这群社区药师们将为台湾的糖尿病照护系统注入新的活力。

　　糖尿病除卫教要经政府统一认证

　　台湾实行了统一的卫教师认证制度。有专用的教材，无论是医师、营养师、护士，均使用统一的教材与考题。首先，医师、护理师、营养师、药师都必须是高标准人才，在完成糖尿病学会的多项课程后，通过笔试和口试，获得从事糖尿病教育和管理的资格。卫教师的工作就是对糖尿病患者进行全方位的检查，对确诊患者每三个月一次的例行检查与健康指导，再到之后每年一次的检查指导，费用由健康保险基金承担。目前，目前，仅台湾就有201家糖尿病促进机构加入到糖尿病卫教学会。

　　一个书包：浓缩的共同照护理念

　　在宝岛台湾，几乎所有的糖尿病患者每次看医生都会背上专门的糖友“书包”，里面装着《糖尿病护照》、《血糖监测记录本》、血糖仪、胰岛素笔、饮食记录、低血应急用品、饮食专用碗等。 糖友到了医院，糖友每次就诊时间在半个小时左右，医生一般只看5分钟，剩余的20多分钟由营养师、护理师来完成必要的卫教，也就是大陆常说的糖尿病教育，但台湾的卫教模式更显得花样很多，医师和卫教师们会挖空心思做出各种各样有关糖尿病及并发症的道具，然后生动活泼的讲给患者听，期间还有许多的互动和游戏，让患者觉得好玩之又很快认识了糖尿病并及并发症的危害，也轻松学到了自我管理技能。

　　一本“护照”：贯穿糖尿病全面管理

　　上面说到了糖友书包，在这里还得重点强调一下《糖尿病护照》。在台湾，糖尿病一经确诊，医院即会发出一本糖尿病《糖尿病护照》，糖尿病患者每次就诊都要携带该它。《护照》记录着患者的完整病历资料等，并以此建立疾病管理的基础。糖尿病“护照”主要包括病人的基本资料、紧急情况联络人、照护的医师和医院、控制标准(含饭前、饭后血糖、总胆固醇、尿蛋白、甘油三酯等)，并以表格方式让患者记录血糖、血压、主要治疗药物及定期检查记录等。在并发症检查方面，包含视力、视网膜病变、牙周病变、缺血性心脏病、肾脏病变、足的情况、血管病变、神经病变等，并由医疗专业人员协助患者核实记录。该“护照”的使用，让医疗人员和糖尿病患者能知道糖尿病控制的情况、敦促患者达成设定的目标。通过这层层环节，糖尿病得到了有效的控制，降低了医疗费用及社会成本，提高了患者的生活质量。

　　医护：沟通与团队协作是共同照护的灵魂

　　而导入“共同照护”并不是表面上把护理师、营养师、药师加入照护，让照护人员编制看似更多而已。“共同照护”真正传达的是由这一组专业人员协力合作，透过卫教管理，让病患本身有充足的意愿与能力去执行日常生活管理，以维护自身的健康与生活品质。在实际运作上，团队中的每一位成员必须对支持病患自我管理有高度的热忱与技巧，所提供的服务要能兼顾客制化与精准流畅，卫教管理的内容要回应客户需求与维持连贯性。因此所有团队成员都应该接受教育训练并充分沟通合作，透过逻辑性的卫教管理记录使个案能接受无缝的连贯性照护，同时运用讯息系统记录与分析卫教管理工作与品质指标，在团队中启动循环式的品质管理计划，具体落实上述每一个环节，才能真正发挥共同照护的成效。

　　患者：共同照护的主要角色

　　已经有越来越多的大陆医院加强了与台湾“糖尿病共同照护”方面的学习和实践中，瑞京算是走前列的医院之一，在瑞京考查时我们发现，自从引入“台式糖尿病共同照护模式”后，患者在糖尿病的地位也大大提升了，这表现在以下两方面：

　　第一、患者已经感觉不到自己是被“管理”，而是生活在“幸福中”的甜蜜带糖人。以往就诊更多的是医生“命令式”的说教：说这个不能吃，那个要戒掉，甚至还感觉有点恐吓，患者只能硬着头皮服从 “命令”，但是现在，患者的地位明显变了，感觉自己得糖尿病反而是一件很幸福的事了，因为有一个团队在时刻关心自己，而自己是共同照护团队大家庭中的主要一员，能尽情的吐露心声，诉说不快，甚至还可以耍点小脾气;第二，自己也可以成为糖尿病照护的主人了，通过共同照护模式的打造，患者更多的是主动参与，不光自己成为了糖尿病的主人，还加入了糖尿病共同照护团队中来，成了医护人员的好帮手，患者自己健康达标的同时还能帮助他人，觉得自己价值得到了体现，成就感和幸福感大大提升，对战胜疾病有了更大的信心。

　　共同照护的意义到底有多大?

　　在台湾，2013年由糖尿病共同照护团队所涵盖的治疗人数达到118万人(占70.7%)，从2006至2013年间的医疗品质调查数据可以发现，照护网团队在每年至少检查一次糖化血红蛋白(反映叁个月血糖控制情形)、完整血脂(反映心血管病变风险)、尿液白蛋白(反映早期肾病变)与眼底(反映视网膜病变)的比率，分别达到92.1%、83.7%、56%、36.7%，和未提供糖尿病共同照护的医疗院所比较，分别高出1.26倍、1.30倍、2.36倍与1.95倍。在1997年时台湾糖尿病小于70岁的早发性死亡个案佔所有糖尿病死亡者44.4%，在2013年已下降至29.3%。由此可见，结合卫教与团队管理对迎接糖尿病的挑战，是不可或缺的重要措施。