高血压的药物治疗进展(二)

　 一、利尿剂

一些大规模临床试验(如TOMHS、TAIM、STOP等)的结果证明，利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单药治疗无效时，加用利尿剂疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。

(一)利尿剂单药与联合治疗

1.单药治疗：按一般推荐剂量，各类降压药物的降压幅度大体相似。典型的情况是与安慰剂对照比，平均收缩压及舒张压下降4%～8%。因此，若治疗前血压为160/95mmHg，则通常单药治疗降低收缩压7～13mmHg及舒张压4～8mmHg。

2.联合药物治疗：现有6类降压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物增加的降压效应约比单药大2倍，即血压160/95mmHg患者若联合用药可使血压下降8%～15%，收缩压下降12～22mmHg，舒张压下降8～12mmHg。

3.与利尿剂联用有效的药物有利尿剂加β受体阻滞剂，利尿剂加ACEI

(二)利尿剂的副作用

1.利尿剂的心脏毒性作用1987年美国著名心脏专家Kaplan N.M.及Laragh J.M.认为，双氢克尿塞不能减少后期心肌梗塞发生率，可能有心脏毒性、脂质代谢紊乱等等。1982年美国多项危险因子干预试验(MRFIT)发现，高血压病人有心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。1988年Framingham的流行病学观察也报告，利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。但Freis在评定研究多个报告数据后认为，无论有无低钾，噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的发生率。

2.低钾血症 各种利尿剂大约减少血钾0.5mmol/L。有些病人可维持血钾在正常范围，但有10%～15%病人血钾可降至低于3.5mmol/L，有些病人即使血钾正常，但整个体内钾减少，也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾，可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心率失常。在各种利尿剂中，噻嗪类引起低血钾较明显，呋噻米(速尿)也很明显，长效的噻嗪类利尿剂(如氯噻酮)比中效的氢氯噻嗪明显，氢氯噻嗪引起的低钾血症与剂量相关，剂量越大，低血钾发生率越高。若限钠(60～80mEq/日)丢钾最少，高钠或过度限钠低血钾都很明显。故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。

3.糖代谢 有些研究证明，氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降，并增加高血压病人的胰岛素抵抗。

4.脂代谢 大多数报告显示，氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使血甘油三酯分解代谢减少，导致血甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。也有报告认为影响不大。

(三)利尿剂在降压治疗中的地位及用药注意事项

1.噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。

2.根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。

3.在高血压急症时，宜用短效利尿剂如呋塞米。长期高血压因往往终身治疗，大多需要长期用药，常用长效利尿剂如吲哒帕胺(indapamide)，低血钾副作用也明显，宜定期检查或每日补充少量钾盐。或者氢氯噻嗪与钙离子拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25～12.5mg。

4.剂量宜小，不宜大。因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。

5.病人可不限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5～8g即可。

6.适量补钾，每天1～3g，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。