2型糖尿病患者降糖方案选择

　　2型糖尿病是多基因遗传因素和环境因素共同作用的疾病，胰岛B细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是发病机制中两个主要因素，在不同的患者中表现各不相同，具有高度的异质性。

　　病情评估与单一用药的选择

　　1.根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药：评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细B胞分泌缺陷，还是胰岛素抵抗。如果是前者，可选择磺脲类或格列奈类;如果是后者可选择噻唑烷二酮类;单纯餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制剂;偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍;新发病例空腹血糖过高者可一开始就用胰岛素进行强化治疗。

　　2.如空腹血糖>14.0mmol/L首选胰岛素治疗：为迅速解除高血糖的毒性状态，建议应用胰岛素治疗，当空腹血糖降至11.0mmol/L以下，且自身胰岛素分泌有所恢复时(可测C-肽判断)仍可改为口服降糖药。

　　3.根据血糖测定结果判定疗效和调整用药剂量：若餐前血糖在控制目标范围内，但糖化血红蛋白仍未达目标时，应测餐后1～2小时血糖，争取使餐后血糖控制在10.1mmol/L以下。若调整口服降糖药的剂量，应根据空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白判断，以期达到最大效应。

　　联合用药的时机与评价

　　1.新发病例的联合用药：新诊断的2型糖尿病患者一开始可单药治疗也可联合用药治疗。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量80%左右仍未能达标者应及早联合用2～3种口服药物治疗。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。如患者B细胞已显著减退或肝肾功能损害者则只能用胰岛素治疗。

　　2.联合用药的方法：如将胰岛素促泌剂(磺脲类及格列奈类)归为一类，与其他种类的降糖药物均可联合应用。

　　3.对联合用药组成的评价

　　①磺脲类与二甲双胍联用这是应用最早、最常用的方法，费用较低，血浆胰岛素不会上升过高，无论先用二甲双胍或磺脲类，效果不佳联合应用另一类均可使血糖下降。

　　②非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合可从作用机制上发挥各自优势，降糖效果也相应增强，如格列奈类可控制餐后高血糖，二甲双胍可使空腹血糖进一步下降。

　　③α­糖苷酶抑制剂与其他药物联合α­糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者(如中国人)效果较佳。

　　④胰岛素与口服降糖药联合应用在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类联用也可以，如晚上用磺脲类缓释片或控释片，白天加用餐前胰岛素或预混胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。

　　⑤二甲双胍与噻唑烷二酮类联合应用两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。

　　此外，当有严重并发症，如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者，必须用胰岛素治疗。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而且需全面控制心血管危险因子，如血脂异常、高血压、肥胖、高血黏及慢性炎症状态等，方能取得较好的效果。