初始胰岛素治疗,不应迟疑

　 除外有禁忌证或其他特殊因素如严重低血糖史、预期寿命较短、年龄极小或极大以及受并发症限制等情况,糖化血红蛋白(HbA1c)<7%是所有糖尿病(DM)患者的治疗底线。而胰岛素治疗是DM降糖治疗的最后防线,对于很多患者,初始胰岛素治疗是血糖及早达标的关键。



2型DM应用胰岛素的指征

　　胰岛素可用于任何情况的糖尿病患者,但常在以下情况开始应用:

　　1.部分新诊断DM的患者,有下列情况时应考虑起始胰岛素治疗

　　①空腹血糖超过13.9mmol/L,HbA1c大于11%;②糖尿病难以分型;③有药物治疗禁忌证;④患者本人希望使用胰岛素强化治疗。

　　2.经治的DM患者

　　在生活方式干预基础上应用2~3种口服药物治疗,3~6个月血糖不能达标的患者,可能是胰岛功能衰竭,进入需要胰岛素阶段(insulinrequiringstage),此时开始胰岛素治疗是唯一可行的方法。

　　3.特殊情况

　　(1)围手术期:小手术往往不需改动治疗方案。对于接受较大手术、手术时间较长、需禁食或肠外营养的患者,由于口服药物具有持续降糖作用,手术所致的缺血和缺氧可导致药物清除受损,在这些情况下,需要应用胰岛素治疗。择期手术的患者要求尽快将血糖控制在适当水平,而胰岛素治疗容易调整,有可期待的强大降糖作用,为了简化术前处理,可将胰岛素作为术前血糖控制的主要方法。手术结束后,如果患者能正常进食,DM病程较短,术前口服药物有效,则可恢复口服药物治疗。

　　(2)重症患者:已有数项循证医学研究提示,在ICU或CCU的DM患者,应用胰岛素静脉点滴,将血糖控制在接近正常范围,可大大提高患者的生存率、减少并发症、缩短住院时间。因此,重症患者强调采用胰岛素输注强化治疗。

　　(3)妊娠:胰岛素仍是目前DM合并妊娠或妊娠糖尿病的唯一降糖药物。

　　(4)严重器官功能障碍和药物过敏:这些情况下,禁用口服降糖药物,胰岛素是唯一选择。



　　图1胰岛素的联合与分解示意图

　　pH值为中性时,胰岛素分子可联合为二聚体或六聚体。与六聚体相比,二聚体和单体可更快地被吸收入血。胰岛素氨基酸顺序的改变将阻止或促进胰岛素分子的自我联合,从而发挥延迟或加速胰岛素吸收的作用。



　　图2胰岛素和胰岛素类似物的药代动力学特征



口服降糖药与胰岛素联用

　　口服降糖药物与胰岛素联用见于两种情况:一是用基础胰岛素作为口服降糖药的补充治疗,此时促进胰岛素分泌等口服降糖药是主要的治疗;二是在应用多次胰岛素注射的基础上,为增加胰岛素的敏感性而加用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物(TZD),或为平抑餐后血糖高峰而加用α糖苷酶抑制剂(AGI),以减少餐前低血糖的发生并降低餐后血糖水平。TZD类药物均可能导致水钠潴留,对心功能不全者要避免应用。



用法

　　1.基础胰岛素治疗(补充治疗)

　　口服药物控制不佳者,可用中效胰岛素每日1~2次,或甘精胰岛素每日1次。患者根据早餐前血糖水平,于睡前皮下注射胰岛素。一般空腹血糖mmol/L数等于起始的胰岛素单位数,例如12mmol/L就给12U,监测并根据空腹血糖2~3天的变化增减2~4个单位。睡前加用中效胰岛素后如晚餐前血糖水平较高,可于早餐前加用另一次中效胰岛素。

　　2.基础 餐时胰岛素治疗(替代治疗)

　　(1)预混胰岛素:常用于中等剂量胰岛素(20~40U/d)即可控制的DM患者。预混胰岛素有几种类型,短效所占的比例可为30%或50%,其中中效胰岛素主要用于控制午餐后或早餐前空腹血糖,短效胰岛素用于控制当餐餐后血糖。胰岛素的用量可从0.4U/kg开始,一般早餐和晚餐胰岛素的比例为3:2或2:1。当晚餐前血糖较高时应调整早餐前胰岛素,空腹血糖升高时调整晚餐的胰岛素用量。如患者餐后血糖较高,进食中主食(碳水化合物)较多,可用50R。胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素也有预混剂型。

　　(2)多次胰岛素注射:适用于血糖很高、胰岛素缺乏非常明显的患者,用2次预混胰岛素后反复出现低血糖/高血糖发作的患者也应考虑多次胰岛素注射。对于仅餐时胰岛素缺乏(如妊娠糖尿病)者,可考虑3次短效胰岛素注射。此种治疗可有多种方式,如一日4次(R、R、R、N;R N、R、R、N)或一日3次(R N、R、R N)等。餐时胰岛素的分配原则是早餐大、中餐小、晚餐中等的比例,睡前胰岛素可给一天总量的20%~25%。

　　(3)连续皮下胰岛素注射(CSII):即胰岛素泵治疗。一般可从0.5U/kg开始,其中40%~50%作为基础胰岛素,50%~60%作为餐时胰岛素。不同的胰岛素泵可以设置多个基础胰岛素的注射速度,应根据患者的生理和病理生理特点给予不同的基础量,如0AM-3AM剂量最小,而3AM-9AM剂量最大。为了使患者易于掌握,基础胰岛素分段不宜太多,餐时胰岛素一般平均分配,也可根据患者的饮食和活动情况灵活掌握,通过血糖检测调整胰岛素的用量。

　　3.持续静点胰岛素:在糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和一些重症(如心梗)患者,持续静脉点滴胰岛素是严格控制血糖的重要方法。静点速度应根据血糖水平以及给药后血糖下降的情况进行调整。



剂型选择

　　不同剂型的发挥作用时间、高峰时间以及持续作用时间存在较大差别。口服药物控制欠佳者,可加用中长效胰岛素补充基础胰岛素,降低空腹血糖,同时改善餐后血糖。对餐后血糖升高为主的DM患者可用短效(速效)胰岛素治疗。预混胰岛素常用于兼有空腹和餐后血糖升高但胰岛素缺乏程度较轻的患者;而短效加中长效胰岛素多次注射,常用于胰岛素缺乏明显、需替代治疗的患者。在胰岛素类似物中,甘精胰岛素无明显吸收峰,作用可维持24小时,是理想的基础胰岛素制剂;门冬胰岛素和赖脯胰岛素起效快,持续时间短,是理想的餐时胰岛素。而静点只能用普通胰岛素。



开始胰岛素治疗的障碍

　　开始胰岛素治疗的困难很多,其中一个原因是医生的顾虑,包括担心胰岛素可能加重患者胰岛素抵抗、导致动脉硬化、低血糖和体重增加。循证医学证据提示,胰岛素治疗是通过降低血糖来改善胰岛素敏感性,并不增加心血管事件的发生,甚至可降低心梗患者的死亡率。合理的胰岛素应用和适时的血糖检测可以避免低血糖,特别是严重低血糖事件的发生。体重增加也是适中的,通过合理的饮食控制和锻炼,可以控制体重的增长。

　　患者害怕注射胰岛素,担心成“瘾”而依赖胰岛素治疗是另一阻力。我们应该教育患者,胰岛素是目前治疗DM的最重要手段,是否依赖胰岛素治疗,取决于患者本身的胰岛素储备能力,如果病情进展到必须使用胰岛素的时候,也应毫不迟疑。
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