糖化血红蛋白HbA1C是糖尿病监测金指标

　随着生活方式的改变,糖尿病患者
的数量与日俱增,因糖尿病所致各类并
发症(如眼病、肾病、神经系统疾病和
心血管疾病)的发病率亦急剧增加。这
些疾病不仅会使患者的致残率和死亡
率均有所增高,更会给社会带来极大的
经济负担,因此,控制糖尿病不仅要控
制患者的血糖水平,更要尽力降低患者
各种远期并发症的发生率。欲解决这
些问题,积极控制糖尿病患者的病情是最佳解决方案,这就要求医师能够全面掌握患者的病情进展情况,并进行相应的治
疗。

HbA1C:综合反映患者过去2~3个月内空腹和餐后血糖水平

糖尿病患者常用的血糖监测指标有空腹血糖和餐后血糖,空腹血糖水平会受
肝脏葡萄糖生成速度和数量以及肝细胞对胰岛素敏感性的影响,而餐后血糖水平则
会受基础血糖水平、进餐后胰岛素分泌量、患者的进食量和外周组织对胰岛素的
敏感性等因素的共同影响。可见,这两种指标反映的是瞬时血糖水平变化,每个时
间点的测量值均不完全相同。

血液中葡萄糖可与血红蛋白A(血红蛋白在血中存在的主要形式)缓慢发生不
可逆的糖化作用,从而生成糖化血红蛋白(HbA1C)。血糖水平的高低会直接影响
HbA1C的水平,且在某种程度上说,血糖水平与HbA1C水平呈正相关。血糖水平在一
天中随时波动,而HbA1C水平在健康人体内的波动范围很小(0.1%~0.2%)。血红蛋白
的平均寿命长达120天,且HbA1C的生成速度与2~3个月内血糖浓度水平成正比,毫无
疑问,HbA1C水平能够更准确地反映过去2~3个月中患者的血糖控制情况,且过去30
天内、31~90天和90~120天期间的平均血糖水平对HbA1C值的影响比例分别占50%、
40%和10%。从这个角度看,HbA1C水平综合反映了患者过去2~3个月内空腹和餐后血
糖的综合水平,因此,对血糖进行检测和监控时,应综合看待HbA1C和空腹血糖的意
义(表1),从而更好地评价患者的血糖控制情况。



HbA1C:有效预测糖尿病患者心血管并发症

糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,
之所以会选择以上两个值作为糖尿病的诊断标准,是因为血糖水平高于这两个值
后,患者发生糖尿病相关眼病的危险较高,但制定这个指标时,并未考虑患者发生心
血管疾病的危险,且目前尚不清楚血糖水平与心血管疾病危险之间的相关性。

HbA1C是糖尿病患者最容易被检测的生物标志物之一,且检测花费不高,全天
任何时候均可以检测。HbA1C水平与1型或2型糖尿病患者发生眼病、肾病和神经系
统疾病的危险均密切相关。很多随机研究结果已显示,HbA1C水平降低后,上述疾病
的发生危险均显著降低。

有两项研究提示,不论患者是否患糖尿病,HbA1C均对心血管疾病有预测作
用。Selvin等人对纳入7413例2型糖尿病患者和1688例1型糖尿病者的13项定群研
究进行的荟萃分析结果显示,对1型糖尿病患者而言,HbA1C水平每增高1%,他们发生
冠心病的汇总相对危险增加15%(RR=1.15),发生外周动脉疾病的相对危险则增加
32%(RR=1.32)。而对2型糖尿病患者而言,HbA1C水平每增高1%,他们发生冠心病的
汇总相对危险增加18%(RR=1.18),发生卒中的危险增加17%(RR=1.17),而发生外周
动脉疾病的相对危险则增加28%(RR=1.28)。因此,HbA1C水平升高的糖尿病患者发
生心血管病的危险中度增加,这种相关性与糖尿病的种类及患者的种族均无关。与
冠心病和卒中相比,HbA1C水平与外周动脉疾病的相关性似乎更高。Khaw等的一项
纳入10232例患者的荟萃分析也显示,在HbA1C水平>5%的患者中,HbA1C水平每升高
1%,患者日后发生心血管病的危险增加21%(P=0.001)。英国前瞻性糖尿病研究
(UKPDS)等研究结果也均提示,随着HbA1C水平的降低,各类心血管疾病发病率均有
所下降(表2)。

综上所述,HbA1C水平确为心血管事件的独立预测危险因素,因此医师应将
HbA1C水平与其他心血管病预测因素(如血压和血脂水平)列入检测清单中。因为只
要HbA1C水平升高,日后发生心血管事件的危险也会增高。



HbA1C:控制糖尿病微血管并发症的指标

2型糖尿病的微血管病并发症发生率很高,且种类繁多,这些并发症会使患者
的生活质量下降,致残率和死亡率均显著增高。要减少微血管并发症,首先便是要
将HbA1C控制在较低水平。已有证据表明,HbA1C水平与微血管并发症发生危险显著
相关。UKPDS研究和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)结果均表明,将HbA1C水平控制
在理想范围可有效降低1型和2型糖尿病患者发生微血管并发症的危险。

在UKPDS研究中,参试者被随机分入强化治疗组(磺脲类药物或胰岛素)或保守
治疗组(仅控制饮食)接受血糖控制。在为期10年的随访期间,强化治疗组和常规治
疗组患者的平均HbA1C水平分别为7.0%和7.9%。强化治疗组患者发生微血管并发症
的危险显著降低了25%(P=0.0099),其中,接受视网膜光凝固术患者的比率减少了
29%(P=0.0031),接受白内障摘除术患者的比率减少了24%(P=0.046),进展为微白蛋
白尿的比率减少了34%,血清肌酐或血清尿素氮水平升高一倍的患者发生肾功能衰
竭的危险分别降低67%和74%。这意味着强化治疗组患者发生肾功能衰竭的比率亦
有所降低,而用HbA1C水平判断患者病情控制的情况是可靠的。

UKPDS研究结果表明,糖尿病并发症均与高血糖有关,HbA1C每降低1%,患者出
现任何糖尿病相关终点事件或死亡的危险便降低21%,发生微血管疾病的危险更是
降低达37%。但研究发现,对控制糖尿病并发症而言,并无任何血糖阈值可以参考,
而HbA1C值越接近正常值,患者发生糖尿病并发症的危险就越低(见图)。



普及HbA1C监测,改善糖尿病控制

2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标为
HbA1C<6.5%,而我国糖尿病患者HbA1C平均值为7.7%,HbA1C水平能够达到<6.5%的患
者仅占所有糖尿病患者的25.9%,而HbA1C水平在6.5%~7.5%之间或>7.5%的患者比率
分别为29.5%和44.6%,显然,我国糖尿病患者的病情控制远远不能达到让人满意的
程度。

人们已知,改变不健康的生活方式可有效降低糖尿病的发生率,并延缓糖尿病
或非糖尿病人群HbA1C水平的升高速度,进而减少糖尿病相关眼病、肾病和神经疾
病的发生。将HbA1C水平作为衡量血糖长期控制程度的金标准无疑可使医师更好地
掌控患者糖尿病的控制情况。因此,如有条件,应每3~6个月测定1次糖尿病患者的
HbA1C水平,并力争将患者的HbA1C控制在6.5%~7%,甚至<6.5%的水平。



表1糖尿病治疗中HbA1C与空腹血糖具有重要的互补作用



诊断的首选检查方法

大量证据支持其与糖尿病并发症相关

长期血糖监测的金标准

提示瞬时血糖控制

检测时无需空腹



HbA1C

╳

√

√

╳

√



空腹血糖

√

╳

╳

√

╳



表2随着HbA1C水平的降低(0.9%),各类心血管疾病发病率均有所下降

相对危险(95%CI)



转归



冠心病和心肌梗死

(致死性和非致死性)

致死性冠心病和心肌梗死

卒中(致死性和非致死性)

外周动脉疾病



UKPDS*研究结果



0.84(0.71~1.00)



0.94(0.68~1.30)

1.11(0.81~1.51)

0.65(0.36~1.18)



对包括UKPDS在内的

观察性研究进行荟萃分析的结果

0.90(0.85~0.95)



0.87(0.81~0.94)

0.87(0.82~0.93)

0.80(0.74~0.60)



对UKPDS以外

观察性研究进行荟萃分析的结果

0.89(0.83~0.96)



0.87(0.81~0.94)

0.86(0.80~0.93)

0.80(0.73~0.88)