老年低血糖偏瘫要注意

　　病例：
　　前几天，张大爷晚餐后散步途中突然跌倒、呼之不应、大汗淋漓15分钟后由120救护车转送本院急诊。患者晚餐前注射常规胰岛素10单位治疗，但当晚较少进食主食。既往有2型糖尿病10余年，近5年来使用胰岛素治疗，每年发生低血糖症5～7次，发作时血糖在1.5～2.8mmol/L之间，但无偏瘫发生。体格检查:体温36℃，脉搏96次/分钟，血压140/80mmHg，呼吸16次/分钟，神志模糊，懒言，全身湿冷，双瞳孔3mm，光反射存在，双侧鼻唇沟对称，心律规整，左侧肢体肌力零级。接诊时静脉血糖1.6mmol/L，即刻静脉推注50%葡萄糖40ml，静脉滴注10%葡萄糖250ml，用药7分钟后神志转清，左侧肢体肌力恢复正常，随后头颅CT检查未见明显异常，至今没有再发生偏瘫。
　　
　　病例点评
　　糖尿病的治疗上有一对矛盾，一方面强调要严格控制血糖，另一方面又需要经常提醒患者注意防范低血糖。因为严重低血糖可导致多种后果，例如中枢神经系统症状，可出现意识障碍、偏瘫等。老年糖尿病患者因低血糖早期症状不明显而不能及时处理，进而发展为严重低血糖，可导致心脑血管意外等严重后果。
　　
　　老年患者血糖控制标准
　　应放宽些
　　老年患者在糖尿病的治疗中，血糖控制标准应放宽些。一般情况下，老年患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白≤7.0%，就已经达到控制目标了。另外，建议老年糖尿病患者血糖控制标准不应低于5.0mmol/L，以保证血糖控制正常的同时不发生低血糖。
　　
　　低血糖偏瘫是怎么回事？
　　低血糖症通常表现为饥饿感、乏力、多汗、心悸等交感神经兴奋症状。但也可出现中枢神经系统症状。通常有五种表现：
①意识改变；
②行为异常；
③头晕和震颤；
④癫痫发作；
⑤突发的偏瘫等。当临床中突发单侧肢体瘫痪伴或不伴有意识改变等症状时，头颅CT未见异常或与临床体征定位不相符合，急诊血糖监测低于2.5mmol/L，经补糖对症处理后临床症状和体征于短时间内改善，可诊断为低血糖偏瘫。低血糖偏瘫的机制目前尚不清楚，一般认为有以下几种可能：脑动脉粥样硬化引起的动脉狭窄，而低血糖又可引起的脑血管痉挛；原有脑动脉硬化已引起神经功能损害，低血糖时易出现神经精神症状；大脑依靠葡萄糖提供能量，而葡萄糖的唯一来源是血糖，因此严重低血糖可导致脑细胞功能障碍。在临床工作中，本病仅仅表现为偏瘫症状时，非常容易误诊为急性脑血管病，尤其是存在急性脑血管病易患因素的老年患者，导致本病误诊误治。因此，在临床中如接诊偏瘫患者，除首先考虑脑血管病外，还需考虑本病可能，应常规监测血糖、追问糖尿病史及用药情况，避免误诊误治。