糖尿病肾病治疗

北京朝阳糖尿病医院血液透析中心的云主任向记者详细介绍了糖尿病患者(特别是疑似肾病患者)的就医流程，她说：“以本院为例，糖尿病患者经内分泌科医生全面检查后，一般建议患者每年做一次，β，微球蛋白’(正常情况下，β，微球蛋白在体内合成，由肾小管分解。所以，β，微球蛋白能更早地反映肾脏的血管病变。正常值为1．9—2．4毫克／升)和‘24小时尿白蛋白定量，检查，特别是合并高血压、眼底病变或病程在10年以上的患者更要经常检查。当‘24小时尿白蛋白定量’大于300毫克时，建议患者再到肾病专科做进一步检查和治疗。”具体可参考下面的就医流程图：

　　　　
　　诊断篇
　　
　　据北京大学第一医院内分泌科副主任医师杨建梅介绍，要想诊断糖尿病肾病，除常规检查外，还应做一些必要的专科检查以确定分期。此外，还应了解各期糖尿病肾病的特点(见附表)：

　　
　　
　　1．尿白蛋白和尿蛋白测定
　　测定尿蛋白和尿白蛋白意义不一样，尿蛋白可通过临床上常规验尿而得到结果，但一旦发现阳性结果已进入临床肾病阶段，不容易逆转。而尿白蛋白的升高为早期肾病的标志，早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病，应重视对尿白蛋白的检查，一般来说，已确诊糖尿病的患者不论有无肾病的并发症，应该至少每年检查一次。一般医院均可做尿白蛋白的测定，为了方便患者，市场上亦有尿白蛋白的试纸条，可方便糖尿病患者在家随时监测。
　　
　　2．肾功能测定
　　肾功能的下降一般发生于糖尿病肾病晚期阶段，一旦发现肾功能下降，许多用药应调整，如二甲双胍应减量或停用。因此测定肾功能也很重要。目前临床上常用肌酐或尿素氮来测定肾功能，但对于糖尿病患者，若要准确测定肾功能，最好测定肌酐清除率或做肾动态来测定肾小球滤过率(但有些体型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正确反映肾功能，需测定肌酐清除率或肾小球滤过率)。
　　
　　预防篇
　　
　　北大医院肾内科教授张鸣和强调，对于糖尿病肾病这个并发症，与其他任何疾病一样，应以预防为主。因为1、2期糖尿病肾病经过严格的降糖治疗虽可以逆转，但1、2期糖尿病肾病由于没有临床症状很难被患者发现，甚至不被患者重视；3期以后的糖尿病肾病是很难逆转的、更是不可能被治愈的。因此，特别提醒那些已被确诊为糖尿病的患者，预防糖尿病肾病的发生．应该牢记“3 1”原则，即：
　　1．积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达到控制标准。
　　2．一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素｜｜受体拮抗剂(两类降压药)，以改善肾小球血管的压力，减少尿蛋白。
　　
　　3．防止其他使肾病恶化的因素，如感染、脱水、缺氧或中毒。还要注意禁用肾毒性药物与食物。
　　另外，还有一条很重要，就是积极做有关肾病的筛查，以便早期诊断和用药，及早逆转病变。同时还应密切观察其高危因素，如糖尿病肾病家族史和遗传基因异常而造成肾脏葡萄糖转运体异常等。
　　　　
　　治疗篇
　　
　　北京朝阳医院内分泌科主任李经教授说，任何治疗方法都只能延缓肾脏病变的恶化，并不能“治愈”肾病。因此，必须注意：
　　
　　1．严格控制血糖
　　降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主，如格列喹酮(糖适平)、α—葡萄糖苷酶抑制剂(文迪雅)。不宜用双胍类药物、氯磺丙脲或格列本脲(优降糖)，以避免药物在体内蓄积，产生低血糖。
　　1型糖尿病和2型糖尿病并发肾病3期以上的患者应该用胰岛素加强治疗。血糖控制的目标值：空腹血糖<6．1mmol／L，餐后血糖<8．0mmol／L，HbAlc<6．2％。
　　
　　2．严格控制血压
　　高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重，因此，降压治疗对于控制病情是个分重要的。应首选血管紧张素转换酶抑制剂(开博通、洛汀新)，也可以用血管紧张素，，受体拮抗剂(科素亚、代文)。
　　若尿蛋白<1．0克／天，应将血压控制达130／80毫米汞柱，若尿蛋白>1．0克／天，应将血压控制达125／75毫米汞柱。

　3．限制蛋白质的摄入量
　　肾功能正常的3期患者，每天摄入的蛋白质应比没有临床症状的糖尿病肾病的患者少，为0．8克／公斤／天。出现临床症状以后，蛋白质应进一步限制到0．6克／公斤／天。
　　
　　
　　4．透析治疗
　　第5期患者只能进行血液透析和腹膜透析。但是糖尿病肾病导致的终末肾衰竭要比其他肾病导致的终末肾衰竭透析开始的要早，因为糖尿病很容易继发严重的心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。而糖尿病肾病患者更适合腹膜透析。据统计，一次血液透析的费用约480元(三级医院收费标准)，患者根据病情需要每周2—3次。腹膜透析的月消费和血液透析相差无几。
　　
　　饮食篇
　　
　　糖尿病肾病患者的饮食安排非常困难，既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物。脂肪和蛋白质。为了帮助糖尿病肾病患者更好地安排自己的饮食，本刊记者专程采访了北京协和医院营养科副主任于康。
　　于医生指出，并发糖尿病肾病患者的饮食原则和糖尿病饮食原则一样，鉴于肾病是一种比较特殊的疾病，采取营养治疗时要注意以下几方面：
　　
　　限蛋白质
　　限制蛋白质不是说蛋白质越少越好，完全不吃蛋白或者限制得很低，对糖尿病肾病患者非常不利。建议有临床症状的肾病患者每日膳食中的蛋白质按0．6克／公斤标准体重给予(正常人海日蛋白1．0克／公斤)。
　　同时，尽可能选择优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉。其进食量要因人而异，一般采用“三个一”原则，即每天要保证一袋奶(250毫升)、一两瘦肉、一个鸡蛋(中等大小)。
　　为了限制总蛋白量，必须降低主食中的蛋白质。具体方法是可以用麦淀粉替代米和面，一般是把总饮食中的1／3至1／2的主食用麦淀粉替代(如表1所示)。
　　
　　限盐
　　采用低盐饮食。每天食盐量不超过3克，如果出现水肿，每天食盐量要限制在1克一2克。同时，还要停用各种高钠食物，如榨菜、咸菜等腌制食物。烹调时提倡用醋调味。
　　
　　控制饮水量
　　饮水量要本着量出为入的原则。前一天的小便量加500毫升水，就是第二天总的液体量。总液体量包括两类：一类是饮水量；一类是食物中的水。特别要限制一些食物中的水，包括尽量减少喝粥、汤，水果控制在每天150克-200克。
　　
　　限钾
　　如果患者尿量减少，导致血钾高，要注意限制钾的摄入。钾在以下食物中含量较高：绿色蔬菜、水果(特别是西瓜)、各种菌类食品、土豆。可以吃些瓜类蔬菜，如冬瓜、茄子等。
　　
　　补充钙剂和维生素D
　　糖尿病肾病患者钙的丢失量会更大，所以要适当地注意保证奶制品的摄入(保证每天一袋奶)，另外，必要的时候适当添加钙片(以碳酸钙或枸橼酸钙为来源的钙制剂为佳，建议每天1片，剂量为300毫克一600毫克元素钙)和活性维生素D。
　　
　　
　　减少动物脂肪摄入
　　肾病患者要减少动物脂肪的摄入，以防加速患者的脂肪紊乱。每天进食一两瘦肉，同时禁用各种动物内脏及油炸食物，尽量不吃或少吃硬果类食物。禁用各种动物油，必须用植物油，每天植物油的量不超过25克，以橄榄油替代普通植物油更佳。
　　
　　运动处方
　　
　　北京大学第三医院内分泌科副主任医师邓正照在谈到运动对糖尿病肾病的影响时说，临床观察表明，科学、适量的运动可以减少尿蛋白的排泄，改善肾小球的滤过率，这可能与运动改善了血糖、血压、胰岛素的敏感性以及营养状况(增加蛋白质的合成)有关。
　　
　　运动方式的选择
　　邓医生说，从目前的研究结果看，对糖尿病肾病患者的运动没有特殊限制。糖尿病肾病患者适宜做一些轻、中度的运动，运动时的收缩压不宜超过200毫米汞柱。无论是有氧运动(如走路、骑车、球类运动或游泳等)，还是抵抗运动(如一些器械运动)都是适当的。一定强度的有氧运动可以增强心肺功能；抵抗运动可以促进蛋白质的合成，增加肌肉的力量。
　　
　　运动时的注意事项
　　糖尿病肾病患者在运动时应更严格地遵从糖尿病运动的一般要求，特别要密切监测血糖变化(在运动前、运动后或运动中随时监测血糖)，注意调整降糖药物和饮食，掌握好运动强度和运动时间。需要指出的是，由于糖尿病肾病患者心血管疾病的危险性增加，以及常伴有较严重的糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变(周围神经病变和自主神经病变)等，因此，在运动前要经糖尿病专家和有关科室专家进行综合检查评定，特别是对心血管系统的情况，可通过动态心电图和动态血压监测确定一个合适的运动量，制定合理可行的运动方案(综合考虑其他的糖尿病并发症和伴随疾病)，运动要采取循序渐进的方式。
　　
　　中医点拨
　　
　　中医药对糖尿病肾病，特别是早期肾病有着较好的疗效。如果在加强基础治疗的同时，配合中医辨证治疗糖尿病肾病，对减少尿蛋白，改善肾功能，延缓肾病的进展有着积极的作用。为此，本刊记者专访了北京中医药大学第一临床医学院肾病糖尿病研究室主任吕仁和教授。
　　吕教授认为糖尿病肾病的早中期与中医学描述的消渴病下消或肾消相似，后期则属水肿、虚劳、关格(大小便不通的病症)等病的范畴。鉴于辨证论治糖尿病肾病的复杂性，准确对症下药有一定的难度。针对糖尿病肾病早、中、晚三期，吕教授开出了三个基本方。
　　
　　早中期(肾小球滤过滤增高，24小时蛋白尿<500毫克或白蛋白排泄率>200微克／分钟)：
　　黄芪15克、生地10克、丹参10克、赤芍10克、白芍10克、莪术10克、川牛膝15克、芡实10克、金樱子10克、水红花子14克、土鳖虫10克、水蛭6克、枸杞子10克、生甘草6克。
　　
　　中后期(肾功能失代偿期，肾小球滤过率<70～710毫升／分钟)：
　　生黄芪20克、当归10克、细生地10克、川芎15克、枸杞子10克、丹参15克、熟地10克、砂仁6克、熟大黄10克、陈皮10克、半夏10克、生甘草6克、泽兰30克、泽泻30克、车前子30克、太子参30克。
　　
　　晚期(尿毒症期)：
　　全瓜蒌30克、葶苈子15克、太子参20克、麦冬10克、五味子10克、枸杞子10克、丹参20克、川芎10克、佛手10克、川牛膝20克、枳壳10克、枳实10克、香橼10克、半夏10克、元明粉6克(腹泻者忌用)、熟大黄10克。
　　以上方剂每1—2天1付，水煎服，每付方剂价格仅十几元，经济有效。
　　特别提示：请在专业医师指导下选用处方。