糖尿病合并高血压患者的血压管理

      2009年6月5日至9日，第69届美国糖尿病学会（ADA）科学年会在新奥尔良举行，1.5万余名各国学者共聚一堂，交流分享了糖尿病研究领域的最新动态。数项临床研究与荟萃（Meta）分析在本次会议上公布，其中大部分除关注糖尿病本身外，更重视探讨糖尿病与心血管事件之间的关系，提供了综合治疗使糖尿病患者获益更多的证据。

     ADA年会发布最新Meta分析

    最新Meta分析验证既往研究结果

    ——强效降压使糖尿病患者获益更多

     在ADA与Lancet（《柳叶刀》）杂志联合举办的论坛上，一项关于强化降糖对心血管预后及死亡影响的Meta分析[Lancet 2009, 373(9677): 1765]引人注目。该Meta分析入选5项前瞻性随机对照研究（包括UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD）中3.3万例2型糖尿病患者，证实强化降糖治疗可显著减少非致死性心肌梗死及冠心病事件，但对卒中及全因死亡率无显著影响。进一步分析显示，治疗5年后，收缩压（SBP）每降低4 mmHg，心血管事件减少12.5%，而糖化血红蛋白（HbA1c）每下降0.9%，心血管事件仅减少2.9%（图1），提示强化降糖带来的心血管益处相对有限，强效降压似能更有效降低心血管风险。

     既往多项大型临床研究对糖尿病合并高血压患者的降压疗效进行评估后表明，强化降压能显著减少终点事件，使患者获得更多益处。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和高血压最佳治疗（HOT）研究的亚组分析提示，舒张压（DBP）小幅下降（如5 mmHg）即可显著降低糖尿病合并高血压患者的心血管事件发生率。另有研究（SHEP和Syst-Eur）证实，SBP下降具有同样的效应。因此，对于糖尿病合并高血压患者，强化降压是综合治疗中不可或缺的部分，值得临床医师更多关注。

    三大指南规范糖尿病合并高血压治疗

    ——确立ARB一线治疗地位

     近年来，美国肾脏基金会（NKF）、美国高血压学会（ASH）与ADA相继颁布了相关指南，为糖尿病合并高血压的规范诊疗提供了指导。

     三大学会基于UKPDS的证据，均将＜130/80 mmHg定为糖尿病合并高血压患者的目标血压。2008年《ASH高血压合并糖尿病治疗最新声明》在更新降压药物治疗流程的基础上，首次将糖尿病合并高血压的治疗目标确定为“最大程度减少心肾终点事件”，首次强调治疗重点应同时包括降压达标和蛋白尿达标，即要求6个月内降低蛋白尿超过30%，并首次提出应选择能最大程度降低蛋白尿的降压药。这些新理念的提出无疑传递了一个重要信息，即对于糖尿病合并高血压患者，仅降压达标尚不够完美，如同时兼顾降压和降低蛋白尿，才能有效减少心肾终点事件，从而使患者获益更多。基于上述治疗原则，该指南建议所有高血压合并糖尿病患者均应以血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始基础治疗。

     今年1月，ADA发表的《2009年糖尿病诊疗指南》专辟章节阐述了糖尿病合并高血压的治疗，有关药物治疗建议方面与ASH指南相似，即药物治疗方案必须包括ARB或ACEI，如一种不能耐受，则用另一种替代。早在2007年，NKF发表的《糖尿病肾病诊疗指南》已对ARB的肾脏保护作用进行了明确的阐述，指南指出，对于高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展；对于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB也可有效延缓肾脏病进展，并优于其他降压药物。通过三大指南的上述建议，ARB治疗糖尿病合并高血压的一线地位已经确立。

    厄贝沙坦是治疗糖尿病伴高血压理想选择

    ——降压、降低蛋白尿、减少心肾终点事件

     ARB类药物种类繁多，虽然作用机制相同，但每种药物的分子结构、受体阻断强度及药代动力学特点各异，因而疗效也不尽相同。厄贝沙坦作为新一代ARB，具有更强效降压和全程肾保护的特点，为糖尿病合并高血压患者提供了降压达标、最大程度降低蛋白尿和减少心肾终点事件的多重保护。

     强效降压 2005年《血压》（Blood Pressure）杂志上的一项研究显示，厄贝沙坦治疗1个月、3个月及6个月后，SBP达标率与ACEI及钙通道阻滞剂（CCB）无显著差异。多中心随机双盲对照研究显示，厄贝沙坦150 mg/d治疗8周，较缬沙坦80 mg/d能更有效地降低SBP和DBP分别达6.2 mmHg和3.2 mmHg，图2）。由于SBP每下降2 mmHg，心血管事件死亡危险降低约10%，因此厄贝沙坦更强效的降压作用可能会带来更多心血管益处。

     显著降低蛋白尿 大量证据表明，微量白蛋白尿（MAU）升高可显著增高心脑血管事件及终末期肾病发生风险。PRIME研究（厄贝沙坦发病率与死亡率评价项目）中的IRMA 2研究（厄贝沙坦治疗MAU研究）证实，经厄贝沙坦300 mg/d治疗24个月后，患者尿白蛋白排泄率（UAER）降低38%，显著优于对照组，1/3的患者UAER可恢复正常，且患者从MAU进展到显性蛋白尿的危险性下降70%，提示厄贝沙坦早期干预可有效预防糖尿病肾病。

    有效减少心肾终点事件 另一部分PRIME研究——IDNT研究（厄贝沙坦糖尿病肾病研究）显示，与氨氯地平组相比，厄贝沙坦300 mg使肾脏复合终点事件或死亡风险降低23%，使厄贝沙坦成为唯一与CCB相比，更有效减少肾脏终点事件的ARB。此外，IDNT后续分析显示，厄贝沙坦与安慰剂或氨氯地平相比，更显著地降低糖尿病合并高血压患者的心衰风险达28%和35%，进一步证实该药减少心肾终点事件的疗效。

    由于厄贝沙坦能降低微量白蛋白尿和大量蛋白尿，并减少心肾终点事件，使其成为目前唯一具有全程肾保护证据的ARB。2007年3月8日，厄贝沙坦获得国家食品药品监督管理局（SFDA）批准，用于治疗合并高血压的2型糖尿病肾病，在ARB中首先唯一拥有此适应证（图3）。

    依从性好、性价比高 厄贝沙坦依从性评估研究显示，由于该药降压效果好，依从性高，治疗1年后患者持续单药应用比例高达60.8％，高于其他各类抗高血压药物，也显著高于氯沙坦或其他ARB。此外，厄贝沙坦在同类药中治疗成本最低，是目前性价比最高的品牌ARB。

    ASH指南指出，对于糖尿病合并高血压患者，理想降压药应符合以下标准：①最好的临床疗效（包括良好的降压疗效及最大程度地降低蛋白尿）；②最少的不良反应；③最低的治疗成本。厄贝沙坦兼具上述优势，完全符合ASH推荐的理想药物标准。

     最新Meta分析、既往大型研究及三大指南建议均表明，降低糖尿病患者心血管风险仅仅依靠强化降糖是不够的，强效降压可使患者获得更多益处，临床医师应予以充分重视。以厄贝沙坦为代表的ARB在治疗糖尿病合并高血压时，可发挥强效降压，降低蛋白尿及减少心肾终点事件的作用，其一线药物治疗地位毋庸置疑。