糖尿病肾病的药物治疗

        控制血压
　　高血压是糖尿病肾病进展的高危因素。糖尿病肾病中，治疗高血压最常用血管转换酶抑制剂(ACEI)，这是因为ACEI可以使肾小球出球小动脉扩张，改善肾血流，使肾小球囊内压正常化，在糖尿病肾病早期，可减少尿蛋白，从而限制肾脏损害的进展，保护肾功能。在ACEI治疗过程中，应监测血清肌酐、血钾，如出现肌酐、血钾过度升高，应终止ACEI的治疗。在糖尿病。肾病的中晚期，ACEI能减缓肾小球滤过率的下降速度。目前，大多数学者主张，无论是否存在肾病，糖尿病患者服用ACEI制剂对肾脏均有益处。尤其是出现微量白蛋白尿时，无论有无高血压均应服用ACEI和血管紧张素II受体抑制剂(ARB)。
　　ACEI制剂使用原则是：尽量选用长效剂，从小剂量开始，服用时间要久，密切观察不良反应。肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐≥26μmol／L的患者不宜服用此类药。此外，钙离子拮抗剂、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、利尿剂均可根据病情选用。利尿剂主张在伴有浮肿时小剂量、短疗程使用。在晚期肾病时，控制血压的正常是一项艰巨的任务，α-受体阻滞剂在糖尿病肾病晚期时，对控制顽固性高血压是有效的。
　　最新研究提示：①1型糖尿病患者伴微量白蛋白或临床蛋白尿，无论有无高血压，应首选ACEI治疗。②2型糖尿病合并高血压伴微量白蛋白或临床蛋白尿的患者，应首选ARB治疗。③ACEI和ARB联合使用，对糖尿病合并高血压更为有利。
　　
　　血糖控制及限制蛋白摄入
　　在糖尿病肾病早期，可通过饮食控制，适当锻炼，口服降糖药或者胰岛素治疗达到对血糖的良好控制。此时，磺脲类和双胍类药物应慎用，因为双胍类药物和大部分磺脲类药物主要通过肾脏清除，而且肾功能不全的患者容易发生个体药物蓄积，而导致低血糖或乳酸性酸中毒。格列喹酮(糖适平)，主要通过胆道清除，因此轻度肾功能不全患者可使用，但中度肾功能衰竭患者需要减量。格列奈类药物如(诺和龙)不依赖肾脏清除，在中度肾功能不全时仍可应用。α－糖苷酶抑制剂对肾脏无不良反应，肾功能不全患者可以应用。应尽早地使用胰岛素控制血糖，终末期肾功能衰竭时，所有糖尿病患者应转为胰岛素治疗，一般使用短效胰岛素。如肾功能衰竭恶化，临床低血糖频繁发生，每日胰岛素剂量应比肾衰前减少大约50％，这是由于肾脏对胰岛素的清除率降低所致。因此血糖控制水平可以放宽一些，一般空腹不超过7．0mmol／L,餐后2小时不超过10．0mmol／L,并且需要经常性的自我

血糖监测。
　　在血糖控制的同时还要限制蛋白的摄入，同时服用α－酮酸一氨基酸制剂，该药可使尿素氮生成率及尿素氮下降。可延缓肾衰进程。服法：口服6～12克／日。有高钙血症时禁用。同时还要注意纠正水、电解质及酸碱平衡、肾性贫血和骨病的治疗。
　　
　　透析治疗
　　(1)早期可用肠透析治疗，利用大黄等中药保留灌肠后排出。
　　(2)连续可移动式腹膜透析(CAPD)是一个相对简单的操作过程，它以腹膜为半透膜，患者可以在家中治疗，可用于中期肾功能不全患者，但腹膜透析容易发生腹膜炎。
　　(3)对糖尿病肾病终末期的患者，要尽早采用血液透析。
　　
　　肾脏移植
　　糖尿病肾病终末期，改善肾功能的最终选择只有血液透析和肾脏移植，糖尿病肾病患者肾移植的总生存率为75％，但移植成功的肾脏在长期高血糖状态下，可能再度发生糖尿病肾病。