儿童糖尿病不容乐观

 　　近年来，我们认识到，一些儿童糖尿病难于分型，而且特殊类型的糖尿病诊断率逐年升高。由于既往没有儿童患2型糖尿病的报道，儿童糖尿病几乎全部归属为1型糖尿病，重点主要集中在1型糖尿病的发病机制和治疗研究方面。

　　在胰岛素被发现之前，人们已经意识到，绝大多数糖尿病患儿在发病1年内死亡，但却有极少数患儿病情非常轻微。Tattersall首先描述了三个以常染色体显性遗传为特征的家族性糖尿病患者, 这些患者发病时间较早，病情较轻，无糖尿病并发症。这些患者并无肥胖，属于特殊类型的糖尿病。他们最初被归属为1型糖尿病的亚型。特殊类型糖尿病占糖尿病人群的比例很小，病因为基因突变，称为青年发病的成人型糖尿病（MODY）。另一类发病比较特殊的是爆发性1型糖尿病，患儿体型消瘦，起病急，病情凶险，起病时常有感染史，高血糖明显，常在50 mmol/L以上，HbA1c<8%，容易造成脑损伤。预后可与经典的1型糖尿病一致。

　　儿童2型糖尿病的概念以及病理生理的相关信息均来自成人的研究结果，即胰岛素敏感性下降和β细胞功能损伤是2型糖尿病的两种关键病理生理改变。2005年，Gungor和Druet等用葡萄糖钳夹试验，证明了儿童2型糖尿病存在胰岛素敏感性下降和β细胞功能损伤。虽然2型糖尿病患儿均肥胖，但是β细胞功能损伤紊乱重于胰岛素抵抗。

　　对于儿童T2DM的诊断，国际上尚无统一标准，我们采用美国糖尿病协会（ADA）建议，青少年2型糖尿病筛查的高危标准和Dean提出的T2DM诊断标准作为临床诊断的参考条件。即使参考抗体检测，临床分型有时也非常困难。仅从临床表现区分1型与2型糖尿病，已经越来越缺乏可靠性。原因有：①流行病学给予的启示对临床分型的作用有限。如1型和2型糖尿病的发病高峰年龄重叠。②酮症酸中毒不是1型特有的表现，2型糖尿病以酮症酸中毒起病的病例并不罕见，有报道为10%～15%。另一方面，随着大众健康意识的增加和医疗诊断水平的提高，无论1型还是2型糖尿病，都可能在早期就诊，而不发生酮症酸中毒。因此，酮症酸中毒不是区分型别的可靠指标。③青春期的肥胖儿童增多，肥胖或超重不能避免自身免疫性的1型糖尿病。④某些在蜜月期的1型和2型糖尿病患儿的实验室检查结果有时难于区分。⑤ 家族史的非特异性：1型糖尿病家族中常常有2型糖尿病家族史。同样，2型糖尿病家族中常常有1型糖尿病的家族史。⑥理论上，1型糖尿病患者大部分血浆中存在谷氨酸脱羧酶抗体-65（GAD-65）、胰岛细胞抗体-512（ICA-512）和酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2）等，但是中国人1型糖尿病的抗体检测阳性率明显低于欧美国家的白人水平。虽然脂联素和瘦素比值在鉴别1型和2型糖尿病中有参考价值，但是还需要大样本资料来进行进一步研究证实。无奈的是，对于病因明确的特殊类型糖尿病，目前尚达不到常规基因诊断的水平，只能进行临床诊断和观察随访。

　　明确儿童糖尿病的分型是指导选择治疗的关键，但是种种原因导致一部分患儿无法立即确诊。对于分型困难的患儿，应临床随访，可在1年或5年后重新进行评价。